浙医保联发[2024]5号 浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 国家税务总局浙江省税务局关于加快推进职工基本医疗保险个人账户家庭共济有关落地执行工作(试行)的通知

浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 国家税务总局浙江省税务局关于加快推进职工基本医疗保险个人账户家庭共济有关落地执行工作(试行)的通知

浙医保联发〔2024〕5号        2024-08-30

各市医疗保障局、财政局，国家税务总局浙江省各市税务局：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)、《浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(浙政办发〔2022〕14号)等文件精神，加快推进职工基本医疗保险个人账户家庭共济(以下简称家庭共济)落地执行，提高医保基金使用效率，减轻家庭医疗费用负担，现将有关事项通知如下：

　　一、扩大个人账户家庭共济适用对象范围

　　实行家庭共济的近亲属为浙江省内基本医疗保险参保人员，适用对象为本省参加职工基本医疗保险参保人员本人(以下简称授权人)近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)。

　　二、完善个人账户资金家庭共济使用范围

　　授权人个人账户历年结余资金可用于支付近亲属在定点医药机构的个人负担合规医疗费用(含药品、医疗器械、医用耗材)，参加城乡居民基本医疗保险、大病保险等个人缴费，以及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

　　三、规范个人账户家庭共济授权方式

　　职工基本医疗保险参保人员通过政务服务平台、一体化医保服务平台等线上线下多渠道，可承诺并授权一个或多个近亲属建立家庭共济绑定关系。

　　授权人及其近亲属因省内跨统筹区流动就业等原因转移医保关系的，家庭共济绑定关系持续有效。近亲属关系发生变化的，授权人应及时申请变更或终止家庭共济绑定关系。

　　近亲属发生的符合个人账户家庭共济使用范围的医药费用，应先使用其本人个人账户资金支付，本人无个人账户或个人账户资金不足的，通过家庭共济绑定关系支付。

　　四、相关管理措施

　　(一)就医共济资金管理。近亲属在定点医药机构享受家庭共济待遇的，由就医地医保经办机构与定点医药机构按规定结算。涉及跨统筹区、跨险种费用，由统筹区医保经办机构做好对账和清算。个人账户家庭共济资金使用采取先垫付后清算的方式，各统筹区医保部门和财政部门加强协同，确保资金定期划拨。

　　(二)参保缴费共济资金管理。近亲属以家庭共济方式缴纳税务部门征收的城乡居民基本医疗保险、大病保险等个人缴费部分的，由授权人通过税务部门提供的缴费渠道申请历年结余资金代缴划扣，税务部门和医保部门做好数据实时交互，划扣成功的视同缴费到账。各统筹区医保、税务和财政部门共同做好保险费收入的确认和划转。

　　(三)会计核算管理。规范个人账户家庭共济会计核算工作，将个人账户就医共济基金支出确认为“社会保险待遇支出”，将个人账户参保缴费共济基金支出确认为“其他支出”，并加强往来款项管理。

　　(四)加强基金监管。近亲属应持本人医保卡(或医保电子凭证)等有效凭证就医，对参保人员通过虚构家庭成员关系等情形违规享受家庭共济待遇的，医保部门应立即停止相关当事人家庭共济待遇，追回医保基金，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理，并纳入医保信用管理。

　　(五)强化信息支撑。省级医保部门为个人账户家庭共济关系的授权绑定、近亲属享受家庭共济待遇以及各统筹区资金对账清算、统计分析等提供信息支撑。

　　本通知自2024年10月10日起施行，各统筹区之前规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。国家另有规定的，从其规定。

　　税 屋附件：浙江省职工基本医疗保险个人账户家庭共济业务规范

浙江省医疗保障局

浙江省财政厅

国家税务总局浙江省税务局

2024年8月30日

　　(主动公开)

　　附件

浙江省职工基本医疗保险个人账户家庭共济业务规范

　　一、家庭共济关系管理

　　(一)共济关系备案绑定

　　职工基本医疗保险参保人员可通过“浙里办”APP、政务服务网、浙江医保公共服务平台等线上渠道，以个人自愿承诺的方式，申请办理个人账户家庭共济备案，确立与近亲属的家庭共济绑定关系。个人操作有困难的，可携带有效身份证件至各级医疗保障经办机构服务窗口由工作人员辅助完成个人账户家庭共济绑定。

　　(二)共济关系变更解除

　　存在授权绑定关系的职工基本医疗保险参保人员，可通过“浙里办”APP、政务服务网、浙江医保公共服务平台等线上渠道，申请变更与近亲属的绑定关系或解除绑定。其中变更绑定关系的，需先解除绑定关系后再进行授权绑定。个人操作确有困难的，可携带有效身份证件至各级医疗保障经办机构服务窗口由工作人员辅助完成绑定关系解除或变更。

　　二、就医共济业务流程规范

　　(一)统筹区内就医共济直接结算

　　授权人和近亲属在同一统筹区参保，且在该统筹区内进行个人账户家庭共济直接结算的，由就医地医保经办机构与定点医药机构按规定结算。

　　(二)跨统筹区本地就医直接结算

　　1.适用范围。授权人和近亲属在省内不同统筹区参保，且近亲属在参保地进行个人账户家庭共济直接结算。

　　2.资金管理。个人账户家庭共济结算资金先统一由近亲属就医地垫付，就医地医保经办机构与定点医药机构按正常月结流程结算。个人账户家庭共济资金在本地月结中按全额予以拨付，不预留，不作年终清算。省级医保经办机构按月以各市相互垫付资金的差额组织市级医保经办机构之间的共济资金清算。

　　3.资金清算流程。

　　(1)清算资金查询。每月5日之前，预生成全省(市、县)上月个人账户家庭共济直接结算费用数据，并支持医保经办机构通过平台查询，用于资金申拨和安排。

　　(2)清算资金对账。每月25日前，各统筹区医保经办机构完成个人账户家庭共济资金清算对账。

　　(3)清算资金确认。每月月底前，省级医保经办机构根据各市确认的费用清算信息，生成全省个人账户家庭共济资金清算平衡表和明细表，并经业财一体化平台推送至财务部门。

　　(4)清算资金划拨。市级统筹区医保经办机构在收到付款通知15个工作日内，完成跨统筹区清算资金的上解;省级经办机构于7个工作日内完成清算款划转。

　　(三)跨统筹区异地就医直接结算

　　1.适用范围。授权人和近亲属在省内不同统筹区参保，且近亲属在省内异地就医或跨省异地就医进行个人账户家庭共济直接结算。

　　2.资金管理。个人账户家庭共济结算资金先由近亲属就医地和参保地分别垫付，再由近亲属参保地和授权人参保地进行二次清算。就医地医保经办机构与定点医药机构按规定结算。省级医保经办机构按月以各市相互垫付资金的差额组织市级医保经办机构之间的共济资金清算。

　　3.资金清算流程。

　　(1)清算资金对账。每月20日前，各统筹区医保经办机构完成个人账户家庭共济资金清算对账。

　　(2)清算资金确认。每月月底前，省级医保经办机构根据各市确认的省内异地、跨省异地月度清算信息，生成全省(市、县)个人账户家庭共济异地就医资金清算平衡表和明细表，并经业财一体化平台推送至财务部门。

　　(3)清算资金划拨。市级统筹区医保经办机构按照异地就医资金清算时限要求，及时完成跨统筹区异地就医共济清算资金的上解;省级经办机构于7个工作日内完成清算款划转。

　　(四)就医共济零星报销

　　授权人和近亲属在同一统筹区参保，就医共济零星报销按原渠道办理。

　　授权人和近亲属在省内不同统筹区参保，就医共济零星报销按跨统筹区本地就医直接结算资金管理规则，先由近亲属参保地垫付，后按期生成个人账户家庭共济垫付资金清算表，由授权人参保地医保经办机构完成拨付。

　　三、城乡居民参保缴费共济业务流程规范

　　(一)适用范围

　　授权人和近亲属在同一统筹区或省内不同统筹区参保，近亲属缴纳城乡居民保费共济。

　　(二)业务流程

　　1.缴费申请。授权人通过税务部门设立的多渠道线上保险费缴纳入口，选择“我帮他人缴费”或“共济账户代缴”等模块，添加人员信息，并选择由家庭共济账户进行保险费代缴划扣。

　　2.信息核验。授权人确认共济账户保险费代缴划扣并提交，税务部门将授权人确认的绑定双方人员、缴费金额等信息实时传递给医保部门，医保部门启动核验绑定关系、个账结余、代缴险种和参保状态等业务逻辑与规则，核验通过提示共济账户代缴成功，核验不通过的直接反馈原因，告知可从其他途径缴纳保险费。

　　3.划扣代缴。对核验成功符合共济账户划扣保险费的，医保部门即时完成账户划扣，并将划扣到账信息同步反馈给税务部门，税务部门根据医保部门反馈的划扣到账信息确认为已缴费状态。

　　4.退费核销。以共济账户代缴划扣方式成功缴纳城乡居民保费申请退费的，由授权人向医保部门发起退费申请，医保部门审核确认后，退费资金按原渠道做共济账户返还操作，返还到账成功同步反馈给税务部门，税务部门根据医保部门反馈的退费信息修改为未缴费状态。

　　5.协同对账。医保部门牵头共济账户代缴划扣城乡居民保费的对账工作，税务部门给予协同配合。在两部门原对账机制基础上，由医保部门按周同步共济账户代缴划扣城乡居民保费明细表至对账中间库，税务部门收到对账数据后即时启动比对，并将比对差异结果通过中间库返回医保部门，做到两部门账账相符。

　　(三)资金清算流程

　　全省按期统一生成个人账户家庭共济保险费划扣明细表，区分本统筹区保险费划转和跨统筹区保险费清算。本统筹区保险费划转流程商同级财政部门确定;跨统筹区共济清算资金经各统筹区医保经办机构确认后通过业财一体化平台推送支付，由授权人参保地医保部门以全额清算方式划转至近亲属参保地财政部门。原则上每月5日前，各统筹区医保经办机构完成上月共济资金清算数据确认，并经业财一体化平台推送至财务部门。各统筹区医保经办机构及时向财政部门提交用款计划，于月底前完成代缴保险费划转。

　　四、个人账户家庭共济会计核算

　　各统筹区医疗保障经办机构要按照规定完善会计科目设置，做好会计核算工作。

　　(一)就医共济核算

　　1.授权人参保地支付个人账户家庭共济基金支出。借记“社会保险待遇支出/个人账户...”，贷记“支出户存款”等科目。

　　2.近亲属就医地(参保地)垫付个人账户共济医药费。按资金往来实际，在“暂付款”或“暂收款”下设“家庭共济医药费用”等明细科目，核算跨统筹区、跨险种个人账户家庭共济医药费用资金。

　　(二)参保缴费共济核算

　　授权人参保地支付个人账户参保缴费共济基金支出时，在“其他支出”下设“家庭共济缴费支出”等明细科目，借记“其他支出/个人账户/家庭共济缴费支出”，贷记“支出户存款”科目。

城乡居民保险费代缴划扣业务流程图