医保函[2020]101号 国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第8753号建议的答复

国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第8753号建议的答复

医保函[2020]101号      2020-09-22

史秉锐代表：

　　您提出的关于进一步完善老年人医保体系的建议收悉，经认真研究，经商卫生健康委，现答复如下：

　　一、关于完善老年人医疗保障体系的建议

　　近年来，我国逐步建立了以基本医疗保险为主体、以多种形式补充医疗保险为补充、以城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。全民医保基本实现，参保率维持在95%以上，包括老年人在内的人民群众均可按规定参保并享受待遇。

　　随着我国医疗保障体系不断健全，人民群众的医保待遇水平不断提升。2019年，职工医保和居民医保政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右;大病保险在基本医保基础上报销比例提高了13个百分点左右;医疗救助提供托底保障。通过享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，包括困难老年人在内的困难群众实际待遇水平可达80%以上。

　　在医保制度建立和完善过程中，在政策设置上体现了对老年人的优惠和照顾。一是职工医保参保人中，达到法定退休年龄时累计缴费年限达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;并对退休人员个人账户的计入方式和个人负担医疗费的比例给予适当照顾和倾斜。二是在城乡居民基本医疗保险参保补助标准稳步提高的基础上(2019年各级财政对城乡居民医保年度人均补助由2018年的490元提至520元)，部分地区还对老年人在财政补助上进行倾斜照顾。三是结合老年人的患病状况，各地将一些慢性病(特殊疾病)门诊医疗费用、家庭病床医疗服务项目等纳入支付范围并提高报销比例。2019年，国家医保局等4部门印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，将老年人常见的高血压、糖尿病纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例50%以上。四是医疗救助对包括老年人在内的低保、特困人员、农村建档立卡贫困人口资助参保的基础上，还将低收入家庭中的老年人纳入了资助范围。此外，为解决失能老年人的照护问题，国家还探索建立了长期护理保险制度，并于2019年进一步研究扩大试点范围。

　　关于您提出实施免费医疗的建议，在我国基本医保制度建立以前，我国医疗保障制度主要是职工劳保医疗和公费医疗，医疗费用由国家、企业包揽，缺乏有效的制约机制，由此导致严重浪费，资金入不敷出，医疗保障制度难以为继。对此，国家逐步探索，从1994年“两江试点”开始，探索医疗费用与个人利益适当挂钩，增加个人责任。考虑到我国还将长期处于社会主义初级阶段，财政支撑能力还很有限，医保筹资水平还不高，基金支撑能力还不足，如果实行免费医疗，不仅会压缩基本医疗服务范围，降低待遇水平，还可能会引起不必要的医疗浪费，长久来看不利于医疗保障制度可持续发展，不利于保障人民群众健康。实践经验表明，我国以基本医疗保险为主体、以多种形式补充医疗保险为补充、以城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障体系是符合现阶段我国国情，实现为14亿人口提供最大程度医疗保障的制度安排。

　　下一步，我们还将从完善制度、健全机制入手，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，进一步推进待遇保障、筹资运行等关键领域的改革，完善多层次医疗保障体系建设，使老年人在内的人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　二、关于提升老年人医疗服务体系的建议

　　为建立完善符合我国国情的老年健康服务体系，满足老年人日益增长的健康服务需求，2019年，经国务院同意，国家卫生健康委、国家发展改革委等8部门联合印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》(国卫老龄发〔2019〕61号)，按照老年人特点和老年人健康服务需求，围绕健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护六个环节，提出了具体工作任务。

　　在加强健康教育方面，面向老年人及其照护者开展健康教育活动，促进老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素养，营造关心支持老年健康的社会氛围。在加强预防保健方面，建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、建立失能预防三级预防体系。加强老年人健康管理，做实家庭医生签约服务，改善老年人营养状况，加强重点慢性病筛查指导，降低老年人失能发生率，重视老年人心理健康。在加强疾病诊治方面，完善老年医疗资源布局，建立健全以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络;全面落实老年人医疗服务优待政策，开展友善医疗卫生机构创建活动。在加强康复和护理方面，发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，为老年人提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务;建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。在加强长期照护服务方面，探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式;支持社区嵌入式为老服务机构发展;增加从事失能老年人护理工作的护士数量。在加强安宁疗护服务方面，推动医疗卫生机构开展安宁疗护服务，探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制，形成畅通合理的转诊制度，稳步扩大安宁疗护试点。截至2020年6月底，河北、广西等9个地区制定出台了老年健康服务体系建设实施办法，各地正在因地制宜地开展老年健康服务工作。截至2019年底，全国设有国家老年疾病临床医学研究中心6个;设有老年医学科的医疗卫生机构3459个，其中，设有老年医学科的二级及以上综合性医院2175个;设有临终关怀(安宁疗护)科的医疗卫生机构354个;在91个市(区)开展安宁疗护试点工作。

　　三、关于将养老机构纳入医保定点的建议

　　在定点医疗机构管理过程中，我们认真落实养老服务部际联席会议成员单位职责任务分工，将符合条件的养老机构举办和内设医疗机构按规定纳入医保定点范围。2019年，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019]5号)，提出了“简政放权、强化监管、优化服务”的要求。经国务院同意，国家卫生健康委、民政部、国家医保局等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(国卫老龄发〔2019〕60号)，要求将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入城乡居民基本医疗保险定点范围，正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间;厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界，基本医疗保险基金只能用于支付符合基本医疗保障范围的疾病诊治、医疗护理、医疗康复等医疗卫生服务费用，不得用于支付生活照护等养老服务费用。截至2019年6月，全国已有2400多家养老机构内设医疗机构纳入了医保定点范围，占总数的63.2%。

　　下一步，我们将抓紧修改完善《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，进一步简化申请程序，优化服务流程，完善协议管理，加强监督管理。对养老机构举办和内设医疗机构在内的公立、社会办医疗机构纳入医保协议管理一视同仁，将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点管理。

　　四、关于加快实现异地医保全覆盖的建议

　　自2016年全国跨省异地就医直接结算工作启动，跨省异地就医住院费用直接结算工作已经在全国范围全面开展，为全国各类参保人员提供了方便快捷的跨省异地就医结算服务，有效解决了异地就医参保人员“跑腿”报销难、“垫支”负担重的难题。截至2020年6月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为已达31673家，其中二级及以下定点医疗机构28755家;国家平台备案660万人，累计结算535万人次，总医疗费用1285.4亿元，其中医保基金支付759.7亿元，基金支付比例59.1%。

　　为进一步扩大跨省异地就医直接结算保障范围，国家医保局积极推进门诊费用跨省直接结算试点工作。目前已启动京津冀、长三角、西南五省(云南、贵州、四川、重庆、西藏)门诊费用跨省直接结算试点工作，工作取得初步进展。截至2020年6月底，京津冀、长三角、西南五省门诊跨省直接结算累计134万人次，医疗总费用3.2亿元，医保基金支付1.91亿元。下一步将稳步扩大试点省份、试点城市和联网医院数量，惠及更多参保人员。

　　下一步，我们将贯彻落实中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，坚持应保尽保、保障基本的基本原则，根据基金承受能力稳步提高包括老年人在内的医疗保障水平，逐步完善针对老年人的相关制度保障，为老年人群体提供优质高效的医疗保障服务。

　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2020年9月22日