温政办[2022]86号 温州市人民政府办公室关于印发《温州市全民医疗保障办法》的通知

　　六、补充医疗保险

　　(一)健全大病保险制度，职工医保和居民医保参保人员统一纳入大病保险制度保障范围。大病保险具体筹资、待遇等政策由市医疗保障部门会同财政等相关部门另行制定。

　　(二)国家公务员在参加职工医保和大病保险的基础上，按规定参加公务员医疗补助。具体办法由市医疗保障部门会同财政部门另行制定。

　　(三)结合本市实际情况，建立健全满足不同群体、保障多种医疗需求的多层次补充医疗保险体系。

　　做好全民健康补充医疗保险与基本医保制度的衔接，将职工大病医疗救助整合优化为职工健康补充医疗保险。

　　七、医疗救助

　　本市医疗救助工作按照《温州市医疗救助办法》(温政办〔2020〕78号)有关规定执行，建立全市统一的医疗救助制度。

　　推进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，逐步实行市级统收统支，提高救助资金使用效率。

　　八、其他医疗保障

　　(一)鼓励发展商业健康保险，引导商业保险机构建立面向所有基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩的商业健康保险，对参保人员基本医保、大病保险等之外的医疗费用给予补充性保障。鼓励用人单位为职工购买商业健康保险。

　　(二)建立和完善慈善帮扶等社会力量参与医疗救助机制，加强政府救助与社会力量有效衔接，动员引导社会力量参与救助保障。

　　鼓励各县(市、区)筹集设立具有公益性质的“慈善医疗救助共富基金”，专项用于困难群众医疗救急、高额医疗费用化解、特殊病种护理等项目，发挥补充救助作用。

　　(三)按照由市区向全市域、由职工向城乡居民逐步全覆盖的原则，稳步推进长期护理保险制度。筹资标准根据当地经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则合理确定。建立与经济社会发展和保障水平相适应的动态筹资机制。

　　九、其他特殊人群参保

　　(一)离休干部(老红军)、离休配偶、一级至六级残疾军人医疗待遇不变，医疗经费由原渠道解决。

　　中华人民共和国成立前参加革命的老工人在参加基本医疗保险基础上的医疗保障待遇，按原政策执行。

　　市级以上劳动模范和1956年至1964年期间的省先进生产(工作)者，符合基本医疗保险规定范围的医疗费，按《温州市人民政府关于进一步完善和落实劳动模范待遇的通知》(温政发〔2021〕8号)规定执行。

　　(二)职工医保门诊统筹政策实施后改制的事业单位“两保”人员，由用人单位按上一年度省社平工资的10.2%(其中门诊统筹5%，住院统筹5.2%)一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。按实际年龄计算至法定退休年龄;缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费、门诊医疗费不再计提发放。

　　职工医保门诊统筹政策实施后企(事)业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上一年度省社平工资的10.2%(其中门诊统筹5%，住院统筹5.2%)一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。享受待遇期满后，应按规定继续缴纳职工住院医疗保险费和门诊医疗保险费。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，按月延缴或一次性缴纳补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

　　职工医保门诊统筹政策实施后改制的企(事)业单位退休人员补充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照本市原政策规定执行。

　　(三)本市职工医保制度实施前已退休、退职人员，原用人单位按照参保当年医疗保险缴费基数和费率及退休退职人员应缴年限一次性缴纳职工医保费。退休、退职人员应缴年限计算标准为：不满70周岁的，计算至75周岁;70周岁以上的，按5年计算。

　　(四)用人单位破产的，应为一级至四级工伤职工缴纳职工医保费，以当年医保缴费基数按每年递增3%计算一次性缴纳职工医保费至退休，退休时缴费年限不满20年的，由用人单位一次性补足后，终身享受职工医保待遇。

　　十、医疗保障基金管理

　　(一)医疗保障基金，包括职工医保(含生育保险)基金、居民医保基金、大病保险基金、医疗救助资金和长期护理保险基金等专项基(资)金。医疗保障经办机构应按照规定加强基金管理，医疗保障等相关行政部门加强监督。

　　基本医疗保险基金实行收支预算管理，基金当期收不抵支时，采取动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。不足支付时，按本市相关规定执行。

　　(二)基本医疗保险按照国家、省规定的药品和医用耗材、医疗服务支付范围支付，补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

　　十一、医疗保障服务管理

　　(一)建立健全全市统一的医疗保障经办管理体系。医疗保障经办机构应当推进医疗保障经办事项与相关政务服务事项协同办理。加强医疗保障公共管理服务能力配置，实现市、县、乡镇(街道)、村(社区)医疗保障公共服务全覆盖。

　　(二)参保人员就医购药，应当出示医保相关凭证，定点医药机构应校验核实参保人信息后，方可就诊、购药。

　　参保人员住院治疗终结时，定点医疗机构应通知出院，及时办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保人员个人承担。

　　(三)建立健全基本医疗保险特殊病种门诊管理制度，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种暂定为：各类恶性肿瘤的治疗;器官移植后的抗排异治疗;肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;系统性红斑狼疮的治疗;再生障碍性贫血的治疗;血友病的治疗;重性精神病人药物维持治疗;糖尿病胰岛素治疗;肺结核病辅助治疗(限耐多药治疗);儿童孤独症治疗;癫痫。

　　上级文件对特殊病种范围有新规定的，从其规定。

　　(四)建立基本医疗保险慢性病门诊保障制度，门诊慢性病病种暂定为：高血压;糖尿病;肺结核;冠心病;支气管哮喘;慢性肾脏病;慢性阻塞性肺疾病;慢性肝病;帕金森病;类风湿关节炎;阿尔茨海默病;精神分裂症(情感性精神病);高脂血症。

　　上级文件对医保慢性病门诊保障制度有新规定的，从其规定。

　　(五)按照分级诊疗的要求，参保人员原则上应在参保地就医。因病情需要转温州市外就诊的，需辖区内最高等级医保协议定点医疗机构办理转诊。

　　已办理转诊手续或因紧急情况等到市外医疗机构就医的参保人员，其中，符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员个人自付10%，再按参保地基本医疗保险住院统筹待遇支付;符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用，职工参保人员无需先行自付，按参保地基本医保待遇支付，居民医保基金不予支付。

　　未按规定办理转诊或不属于转外就医病种范围自行转市外就医的，其发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，在参保地医保政策原支付比例基础上下降20%。

　　(六)异地长期居住的参保人员，办理异地安置备案后，在备案有效期内可在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，其发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，按第十一点第(五)项转诊转院待遇执行。

　　异地长期居住人员登记备案后，备案长期有效;变更或取消备案的时限，原则上为6个月。临时外出就医人员备案有效期原则上为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

　　(七)已按规定办理转诊或异地安置备案手续的人员，在全国联网跨省异地定点医药机构刷卡结算的，其符合基本医疗保险规定范围的医疗费用原则上按就医地医保政策确定，起付标准、支付比例、最高限额按参保地政策执行。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。

　　(八)参保人员因紧急情况需在统筹地区非定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，由用人单位或者个人按有关规定到医保经办机构审核结算，待病情稳定后转入定点医疗机构就医，按规定报销医疗费用。

　　(九)市医疗保障行政主管部门应当建立健全基本医疗保险基金总额预算管理下的按DRGs点数法付费、按床日付费、中医按病种付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。具体实施细则由医疗保障部门会同与财政、卫健部门制定。

　　(十)一个医保年度内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

　　一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院起付线标准和医疗费用最高限额，在不同险种间转换时，对转换前发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，在转换险种后予以累计。

　　十二、监督检查与法律责任

　　(一)医疗保障行政主管部门应加强基本医疗保险服务数据智能监管和费用智能审核，评估基本医疗保险基金运行风险，确定重点监管事项和监管对象，及时开展监管处置。

　　(二)医疗保障行政主管部门应当会同卫生健康、药品监督管理等有关部门，依法加强对参保人员、参保单位、医药机构及其医保医师、药师、从业人员的监督检查，完善医疗保障信息归集、信用评价机制，将信用评价结果与定点医药机构绩效考评相结合，依法实施守信联合激励和失信联合惩戒。

　　定点医药机构、参保人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，责令退回骗取的医疗保险基金，并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》有关规定予以处罚，同时抄告相关部门。

　　(三)医保经办机构及其工作人员有违反法律、行政法规规定行为的，由医疗保障行政主管部门责令其限期改正，追回医疗保险基金损失，并给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　十三、其他

　　(一)统一全市职工和居民医保年度为当年1月1日至12月31日，与自然年度保持一致。

　　(二)医疗保障政策根据经济发展和基金收支平衡情况需要调整的，由市医疗保障部门会同财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

　　(三)本办法中下列用语的含义：

　　最高限额，指参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险基金支付范围的最高额度。

　　自付费用，指患者就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险和大病保险目录范围内自行承担的费用。

　　起付标准、支付比例的含义解释按照《浙江省医疗保障条例》执行。

　　(四)本办法所称的“以上”“以下”“以内”“届满”，包括本数;所称的“不满”“超过”，不包括本数。

　　本办法所称退职人员是指按《国务院关于颁发<国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法>和<国务院关于工人退休、退职的暂行办法>的通知》(国发〔1978〕104号)办理退职手续的人员。

　　本办法自2023年1月1日起施行。本办法实施后，与本办法规定不一致，按本办法执行;上级部门如有新的规定，按上级有关规定执行。