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第五章 就医费用结算 第三十二条 就医费用结算是指就医地经办机构与本地协议机构对异地就医费用审核和对账确认后，按协议或有关规定向协议机构支付费用的行为。就医费用对账是指就医地经办机构与协议机构就住院工伤医疗、住院工伤康复以及辅助器具配置费用确认工伤保险基金支付金额的行为。 第三十三条 异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费和住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目(以下简称就医地目录)等有关规定。辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。 第三十四条 工伤职工到异地就医(康复)的，采用接口模式的省份，在办理入院登记时，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息和备案信息。职工出院时，再次核对身份信息和备案信息，通过本省信息系统完成联网结算后，在5个工作日内将职工基本信息、医疗机构信息、临床诊断、治疗明细和结算等信息通过省级系统上传至工伤保险异地就医系统。 采用登录模式的省份，在办理入院登记时，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息和备案信息。住院期间，协议机构经办人员按日将分割后的费用明细上传至工伤保险异地就医系统。出院时，再次核对身份信息和备案信息，属于工伤保险基金支付的费用，由就医地经办机构与协议机构按协议结算，工伤职工按照协议机构出具的《______省(区、市)工伤保险跨省异地就医结算单》(见附件10)支付应由本人支付的费用。协议机构应在结算后5个工作日内将全部结算信息上传至工伤保险异地就医系统。 对于住院康复的工伤职工，原则上协议机构还应在出院结算前上传康复方案至工伤保险异地就医系统。 第三十五条 工伤职工到异地配置辅助器具的，采用接口模式的省份，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。通过本省信息系统完成联网结算后，在5个工作日内将配置费用明细等结算信息通过省级系统上传至工伤保险异地就医系统。 采用登录模式的省份，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。配置完成后，属于工伤保险基金支付的费用，由就医地经办机构与协议机构按协议结算，工伤职工按照协议机构出具的《______省(区、市)工伤保险跨省异地就医结算单》支付超目录或者超出限额部分的费用。协议机构应在结算后5个工作日内将全部结算信息上传至工伤保险异地就医系统。 第三十六条 就医地经办机构应及时对各协议机构上月发生的跨省异地就医结算费用进行审核和对账确认，并与协议机构进行月度结算。 采用接口模式的省份，就医地经办机构通过省级系统完成费用审核和对账确认后，在每月20日前将月度结算信息及时上传至工伤保险异地就医系统。 采用登录模式的省份，就医地经办机构登录工伤保险异地就医系统进行费用审核和对账确认，工伤保险异地就医系统每月20日汇总上月跨省异地就医结算费用审核和对账确认情况，生成月度结算金额，就医地经办机构按协议约定，及时将应由工伤保险基金支付金额拨付给协议机构。 第三十七条 就医地对于工伤职工住院治疗(配置)过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。 第三十八条 跨省异地就医发生的住院工伤医疗、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用由就医地经办机构按照规定进行审核，对治疗非工伤所发生的费用、就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，按协议规定予以扣除，并上传至工伤保险异地就医系统。 第三十九条 工伤职工异地就医备案后，因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法直接结算的，相关费用回参保地按参保地规定手工报销。参保地手工报销前，应切实履行审查职责，核实工伤职工是否已在就医地直接结算，杜绝重复报销。 第六章 费用清算 第四十条 跨省异地就医费用清算是指各省间确认有关跨省异地就医费用的应收或应付金额，据实划拨的过程。 第四十一条 工伤保险异地就医系统根据就医地经办机构与协议机构对账确认后的费用，于每季度次月21日自动生成《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》(见附件11)、《____省(区、市)工伤保险跨省异地就医应付费用清算表》(见附件12)、《_____省(区、市)工伤保险跨省异地就医支付明细表》(见附件12-1)、《_____省(区、市)工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表》(见附件12-2)、《____省(区、市)工伤保险跨省异地就医应收费用清算表》(见附件13)，各省级经办机构可通过工伤保险异地就医系统查询本省内各地区的上述清算信息，于每季度次月25日前确认上述内容。 第四十二条 部级经办机构于每季度次月底前根据确认后的《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》，生成《____省(区、市)工伤保险跨省异地就医费用付款通知书》(见附件14)、《____省(区、市)工伤保险跨省异地就医费用收款通知书》(见附件15)，在工伤保险异地就医系统发布。 第四十三条 各省级经办机构通过工伤保险异地就医系统接收《____省(区、市)工伤保险跨省异地就医费用付款通知书》《____省(区、市)工伤保险跨省异地就医费用收款通知书》后，于5个工作日内提交同级财政部门，财政部门按规定对经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息反馈省级经办机构，省级经办机构向部级经办机构反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。 第四十四条 原则上，当季跨省异地就医直接结算费用应于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最长不超过1个季度。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。 第七章 信息管理 第四十五条 工伤保险异地就医系统由人力资源社会保障部组织建设。已实现信息系统省级集中的省份，原则上均需选择接口模式接入工伤保险异地就医系统;尚未实现信息系统省级集中的省份，通过登录工伤保险异地就医系统开展业务办理，加快推进工伤保险省级系统整合建设，建立与协议机构的联网结算通道，尽快向接口模式过渡。 第四十六条 社保卡是工伤职工跨省异地就医直接结算的身份凭证。协议机构应支持跨省异地就医工伤职工持社保卡直接结算住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。 第四十七条 人力资源社会保障部将依托国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口，面向参保人提供参保工伤职工跨省异地就医备案申请、协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等公共服务。各级经办机构、工伤保险协议机构应及时向工伤保险异地就医系统上传有关信息，确保工伤保险异地就医系统信息及时、准确。 第八章 稽核监督 第四十八条 跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入协议管理范围，在协议中明确相关内容，切实保障工伤职工的权益。要指导和督促协议机构按照要求提供服务，及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实准确，不得篡改作假。 第四十九条 就医地经办机构应当建立异地就医工伤职工的投诉举报渠道，及时受理投诉举报并将结果告知投诉举报人。对查实的重大违法违规行为应按相关规定执行并上报。 第五十条 就医地经办机构发现异地就医工伤职工有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时逐级上报部级经办机构，部级经办机构协调参保地经办机构按照相关规定进行处理。 就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据核查等工作，保证费用的真实性，防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。 第五十一条 部级经办机构适时组织各省级经办机构以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出为重点，通过巡查检查、交叉互查、第三方评审等方式，开展跨省异地就医联审互查工作。部级经办机构负责协调处理因费用审核、资金拨付和违规处理等发生的争议及纠纷。 第五十二条 各级经办机构应加强跨省异地就医直接结算运行监控和费用审核，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制，定期开展跨省异地就医直接结算运行分析。 第九章 附则 第五十三条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。 第五十四条 各省级工伤保险经办机构可根据本规程，制定本地区异地就医直接结算经办规程。 第五十五条 各级经办机构应按照服务便民工作原则，做好政策宣传和就医指引，依托公共服务网站、经办服务大厅等网站公布办事指南，供工伤职工跨省异地就医时使用。 第五十六条 《工伤保险经办规程》中关于异地就医的有关规定与本规程不一致的，按本规程执行。 附件1：工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表 附件2：工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表 附件3：____省(区、市)工伤保险跨省异地就医预付金付款通知书 附件4：____省(区、市)工伤保险跨省异地就医预付金收款通知书 附件5：全国工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表 附件6：____省(区、市)工伤保险跨省异地就医预付金额度调整付款通知书 附件7：____省(区、市)工伤保险跨省异地就医预付金 附件8：____省(区、市)工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书 附件9：____省(区、市)工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书 附件10：___省(区、市)工伤保险跨省异地就医结算单 附件11：全国工伤保险跨省异地就医费用清算表 附件12：省(区、市)工伤保险跨省异地就医应付费用清算表 附件12-1：____ 省(区、市)工伤保险跨省异地就医支付明细表 附件12-2：____ 省(区、市)工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表 附件13：____省(区、市)工伤保险跨省异地就医应收费用清算表 附件14：____省(区、市)工伤保险跨省异地就医费用 附件15：____ 省(区、市)工伤保险跨省异地就医费用 |
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