宁人社函[2024]94号 宁夏自治区关于转发《人力资源和社会保障部 财政部  国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》的通知

宁夏自治区关于转发《人力资源和社会保障部 财政部  国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》的通知

宁人社函〔2024〕94号             2024-03-20

各市、县(区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生健康委，自治区社会保险事业管理局：

　　为加快推进工伤保险跨省异地就医直接结算工作，更好保障工伤职工权益，不断提升工伤保险管理服务便捷度和工伤职工获得感，现将《人力资源和社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》(人社部发〔2024〕11号)转发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

　　一、聚焦目标要求，统筹谋划推进

　　2024年4月1日起，统筹考虑我区实际，按照合理布局、分步纳入的原则，确定银川市、石嘴山市(本级)为我区首批工伤保险跨省异地就医直接结算试点地区，依托宁夏人力资源社会保障一体化系统，采用接口模式对接全国工伤保险异地就医结算信息系统，开展试点地区工伤职工持社会保障卡(含电子社保卡)直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。试点期限为一年。试点地区要紧紧围绕工作目标，强化组织领导，充实工作力量，统筹推进试点工作，并为全区积累工作经验。暂未纳入试点的地区，要积极谋划，提前安排部署相关工作，确保试点结束全面铺开时，能够顺利启动工伤保险跨省异地就医直接结算工作。

　　二、落实政策规定，强化管理监督

　　要加强综合管理。试点地区相关部门和社保经办机构要严格按照人力资源社会保障部确定的异地就医基本原则、人员范围、就医政策、就医管理、就医流程、资金管理、信息系统建设等要求(附件1)，结合《宁夏回族自治区工伤保险医疗服务和就医管理办法》(宁人社规字〔2020〕19号)有关政策规定，进一步加强管理，强化工作协同，形成工作合力。要加强协议机构管理。试点地区要按照《自治区社保局关于公布全区工伤保险异地就医即时结算协议机构名单(2023年)的通知》(宁社保函〔2023〕15号)，将已备案公布具备跨省直接结算条件的9家工伤保险协议医疗机构、4家工伤康复协议机构、2家辅助器具配置协议机构，作为就医地首批提供跨省异地就医直接结算服务的协议机构(附件2)，并根据试点工作推进情况逐步增加。试点地区经办机构应将跨省异地就医直接结算工伤职工纳入本地统一管理，在2024年服务协议签订工作中予以具体约定落实。要加强预付金管理。自治区社保经办机构要按照“科学有据、双方认可”的原则做好预付金初始额度测算工作，经部级经办机构核定后，按规定通知自治区财政部门付款和收款，预付金初始额度要于3月底前拨付到位。要加强风险防控。异地就医参保人员在就医地工伤医疗、康复、辅助器具配置费用纳入就医地工伤保险基金稽核、监管和审计。要积极推进参保地与就医地建立异地就医管理机制，以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出等为重点，加强费用支出稽核，加大基金监管力度，确保基金安全。

　　三、压实各方责任，形成工作合力

　　各相关部门要对照职责，明确任务分工，确保按期完成目标任务。自治区人力资源和社会保障厅负责制定全区工伤保险跨省异地就医直接结算医疗服务、就医管理及工伤保险基金管理相关政策，并做好组织实施和监督管理工作。指导协调信息化综合管理机构做好信息系统上线运行前的改造对接、功能测试、用卡准备、正式入网、机构登记等联调测试工作，确保具备上线运行条件，同步支持工伤职工跨省异地就医联网持卡直接结算。自治区财政厅负责跨省异地就医预付及清算资金划拨和收款工作，根据自治区经办机构请款，按规定及时拨付资金，合理安排工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。自治区卫生健康委负责指导相关医疗机构积极配合落实跨省异地就医各项任务，提高服务能力，保障医疗质量和安全。自治区社会保险事业管理局负责指导、规范全区工伤保险跨省异地就医直接结算工作，以及跨省异地就医直接结算资金核算、清算等经办业务，结合我区实际制定《宁夏回族自治区工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程(试行)》(附件3)，对接信息化综合管理机构做好结算过程中的应急协调工作，保障跨省异地就医直接结算系统畅通，为医疗服务、费用审核监控、资金清算划拨提供数据支持。试点地区人力资源社会保障、财政、卫生健康部门负责本行政区域内工伤保险跨省异地就医直接工作的组织实施、监督和考核，强化协议机构工伤就医服务的责任意识、服务意识，将跨省异地就医人员纳入本地工伤就医服务工作中统一管理考核。试点地区社会保险经办机构负责工伤保险跨省异地就医直接结算服务协议管理和工伤职工就医管理，工伤就医费用结算、清算等经办工作。试点地区人力资源社会保障部门要牵头认真总结试点工作情况，于12月底前上报人力资源社会保障厅。工作推进过程中遇到的问题请及时报告人力资源社会保障厅和自治区社会保险事业管理局。

　　联系人及电话:

　　自治区人力资源和社会保障厅工伤保险处

　　吴柯含 0951-5099266

　　自治区社会保险事业管理局工伤保险经办处

　　季春玮 0951-5099184

　　税 屋附件：

　　1.《人力资源和社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》

　　2.试点地区工伤保险跨省异地就医直接结算协议医疗机构、协议康复机构及协议辅助器具配置机构名单

　　3.《宁夏回族自治区工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程(试行)》

自治区人力资源和社会保障厅 自治区财政厅

自治区卫生健康委员会

2024年3月20日

　　(此件主动公开)

《工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作》政策解读

　　近日，自治区人力资源和社会保障厅 自治区财政厅 自治区卫生健康委印发了《关于转发<人力资源和社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知>的通知》(宁人社函〔2024〕94号)，现对有关内容解读如下。

　　一、政策背景

　　为加快推进工伤保险跨省异地就医直接结算工作，更好保障工伤职工权益，不断提升工伤保险管理服务便捷度和工伤职工获得感，根据《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》《人力资源和社会保障部关于印发<人力资源社会保障信息化便民服务创新提升行动方案>的通知》要求，开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作。

　　二、试点目标

　　2024年4月1日起，统筹考虑我区实际，按照合理布局、分步纳入的原则，确定银川市、石嘴山市(本级)为我区首批工伤保险跨省异地就医直接结算试点地区，依托宁夏人力资源社会保障一体化系统，采用接口模式对接全国工伤保险异地就医结算信息系统，开展试点地区工伤职工持社会保障卡(含电子社保卡)直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。试点期限为一年。

　　三、人员范围

　　试点地区参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认且符合待遇享受资格的以下工伤职工，可以申请跨省异地就医费用直接结算：

　　(一)异地长期居住(工作)工伤职工：指在自治区外长期居住生活或被用人单位长期派驻至自治区外工作半年以上的工伤职工;

　　(二)异地转诊转院工伤职工：指因医疗条件所限需要转诊转院到参保省外就医的工伤职工。

　　四、支付政策

　　异地就医工伤职工直接结算的住院医疗费和住院康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目(以下简称就医地目录)等有关规定。辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到自治区外就医所需的交通食宿费不纳入跨省异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按照我区政策执行。

　　五、结算流程

　　一是先备案。跨省异地长期居住(工作)工伤职工可通过线下申请或“我的宁夏”手机APP向参保地经办机构申请备案。跨省异地转诊转院(工伤康复、辅助器具配置)工伤职工应在区内二甲及以上工伤保险协议医疗机构(跨省异地就医协议康复机构、跨省异地就医协议辅助器具配置机构)办理转诊转院备案手续，备案后协议机构将转诊转院意见及备案情况等信息同步上传至参保地经办机构。工伤职工应提前激活社会保障卡金融账户，用于划拨住院伙食补助费用。

　　二是选定点。参保地经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。工伤职工具备待遇享受资格且完成备案后，可在就医地开通的所有跨省异地就医直接结算协议机构享受住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用或辅助器具配置费用直接结算服务。工伤职工未按规定转院备案或在就医地非工伤保险协议机构发生的就医费用(急诊急救除外)，工伤保险基金不予支付。

　　三是持卡就医。工伤职工在就医地跨省异地就医直接结算协议机构就医时，应主动表明身份，出示社会保障卡(含电子社保卡，下同)等有效身份凭证，遵守就医地就医流程和服务规范。跨省异地就医直接结算协议机构对符合条件的工伤职工，提供合理、规范的诊治及医疗、康复、辅助器具配置费用的直接结算服务。

　　六、备案材料

　　参保地经办机构应按规定为工伤职工办理备案手续，并分别收取以下材料：

　　(一)异地长期居住(工作)工伤职工：《工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表》(附件1)、异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料;

　　(二)异地转诊转院工伤职工：《工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表》、协议机构转诊转院意见;

　　(三)异地配置辅助器具工伤职工：《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》(附件2)，并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

　　七、备案时效

　　异地长期居住(工作)工伤职工应在备案地规范有序就医，备案后6个月内不应变更备案地。跨省转诊转院工伤职工异地就医备案实行一次一备，本次出院结算后备案信息自动失效，当次异地就医结束，需要再次转诊转院的应在参保地重新办理备案登记，备案后6个月内未转诊转院就医的，备案自动失效。工伤职工办理异地就医备案后，备案有效期内，可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相关费用。跨省异地长期居住(工作)人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受工伤保险费用结算服务，执行参保地政策。已完成异地长期居住(工作)备案的工伤职工，居住(工作)地等信息发生变更，或结束异地长期居住(工作)的，应及时办理备案信息变更或取消备案。