医保发[2020]37号 国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见

国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见

医保发[2020]37号         2020-09-10

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院有关部委、直属机构：

　　探索建立长期护理保险制度，是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。近年来，部分地方积极开展长期护理保险制度试点，在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行了有益探索，取得初步成效。为贯彻落实党中央、国务院关于扩大长期护理保险制度试点的决策部署，进一步深入推进试点工作，经国务院同意，现提出以下意见。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，深入探索建立适应我国国情的长期护理保险制度，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

　　(二)基本原则。坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。坚持保障基本，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接。

　　(三)工作目标。探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。力争在“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

　　二、基本政策

　　(四)参保对象和保障范围。试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。有条件的地方可随试点探索深入，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围，调整保障范围。

　　(五)资金筹集。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。科学测算基本护理服务相应的资金需求，合理确定本统筹地区年度筹资总额。筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，其中单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，不增加单位负担;个人缴费基数为本人工资收入，可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。有条件的地方可探索通过财政等其他筹资渠道，对特殊困难退休职工缴费给予适当资助。建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。

　　(六)待遇支付。长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇。根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务。对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

　　三、管理服务

　　(七)基金管理。长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行。基金单独建账，单独核算。建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。

　　(八)服务管理。进一步探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。做好参保缴费和待遇享受等信息的记录和管理。建立健全长期护理保险管理运行机制，明确保障范围、相关标准及管理办法。引入和完善第三方监管机制，加强对经办服务、护理服务等行为的监管。加强费用控制，实行预算管理，探索适宜的付费方式。

　　(九)经办管理。引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托经办机构的协议管理和监督检查。社会力量的经办服务费，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付，具体办法应在经办协议中约定。加快长期护理保险系统平台建设，推进“互联网+”等创新技术应用，逐步实现与协议护理服务机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。

　　四、组织实施

　　(十)扩大试点范围。人力资源社会保障部原明确的试点城市和吉林、山东2个重点联系省份按本意见要求继续开展试点，其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点，于今年内启动实施，试点期限2年。未经国家医保局和财政部同意，各地不得自行扩大试点范围。

　　(十一)强化组织领导。各省级人民政府要高度重视长期护理保险制度试点工作，加强对试点城市的指导。试点城市要成立试点工作领导小组，加强部门协调，共同推进试点工作有序开展。新开展试点城市要按照本意见要求编制试点实施方案，报省级医疗保障、财政部门批准并报国家医保局和财政部备案后启动实施。已开展试点地区要按照本意见要求进一步深入推进试点工作，完善政策框架，加强长期护理服务体系建设。

　　(十二)完善工作机制。省级以上医疗保障部门要明确专人负责长期护理保险试点工作，会同有关部门建立健全工作督导机制，跟踪指导试点进展，并按要求报送运行数据和试点情况。要建立健全评估考核机制，及时研究试点中的新情况新问题，总结好的经验做法，加强横向交流，确保试点工作均衡推进。统筹协调社会各方资源，加强协作咨询，推动试点工作稳步向好发展。试点中的政策调整或其他重大事项，省级医疗保障、财政部门要及时向国家医保局和财政部报告。

　　(十三)加强宣传引导。各地、各有关部门要加强宣传工作，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方面支持配合试点工作的积极性和主动性，凝聚社会共识，为试点顺利推进构建良好社会氛围。

　　税 屋附件：长期护理保险制度试点城市名单

国家医疗保障局

财政部

2020年9月10日

《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》政策解读

　　近日，经国务院同意，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发[2020]37号，以下简称《意见》)，现对有关内容解读如下。

　　一、《意见》出台背景

　　我国已进入老龄化社会，截至2019年底60岁及以上人口达2.54亿，失能人员超4000万，失能人员长期护理保障不足成为亟待解决的社会性问题。随着人口老龄化、高龄化加剧，建立长期护理保险制度成为越来越迫切的社会需求。按照党中央、国务院部署，2016年起国家组织部分地方积极开展长期护理保险制度试点，试点整体进展顺利，在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行了有益探索，减轻了失能群体经济和事务性负担，优化了医疗资源配置，推进了养老产业和健康服务业发展，社会各方对试点总体评价良好，要求全面建立制度、推开试点的呼声很高。

　　2019年政府工作报告提出“扩大长期护理保险制度试点”。我们在总结前期试点经验的基础上，起草了《意见》，拟在更大范围检验试点成果，进一步探索适应我国国情的长期护理保险制度框架。

　　二、扩大试点的目标和基本原则

　　探索建立长期护理保险制度是党中央、国务院积极应对人口老龄化的重大制度安排。长期护理保险制度在管理链条、管理环节、保障内容上都有自身的独特性，保障功能通过现有社会保险制度拓展无法实现。《意见》着眼于建立独立险种，明确制度试点目标，提出力争在“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

　　结合当前经济社会发展实际和群众基本保障需求，从促进制度长远可持续考虑，明确了扩大试点的6项基本原则：一是坚持以人为本，聚焦群众迫切需要解决的重度失能人员长期护理保障问题。二是坚持独立运行，推进制度独立设计、独立推进。三是坚持保障基本，着力满足群众基本的长期护理保障需求。四是坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。五是坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。六是坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接，形成保障合力。

　　三、资金筹集政策

　　完善多元筹资机制，均衡各方责任，建立稳定、可持续的多元筹资渠道，提出3方面措施：

　　一是科学确定筹资水平。综合本地区群众护理服务需求和护理服务业发展情况，科学测算资金需求，合理确定统筹地区年度筹资总额。二是建立责任均衡的独立筹资渠道。明确职工参保人群筹资以单位和个人缴费为主，缴费责任原则上按1:1比例分担。优化筹资结构，采取费率平移的办法，提出从单位缴纳的职工医保费中划出一部分作为长期护理保险的单位缴费，建立长期护理保险独立筹资渠道，不新增单位负担。个人缴费部分可从其职工基本医疗保险个人账户中扣缴。三是对困难人群参保缴费作出安排。鼓励通过财政等其他筹资渠道对特殊困难退休职工缴费给予适当资助，帮助困难群体进入保障网。

　　四、待遇支付政策

　　明确待遇支付程序、范围、水平，完善公平适度的待遇保障机制，细化4方面政策：

　　一是待遇享受上，明确失能状态持续6个月以上的参保人员，依申请并通过失能评估认定的，方可按规定享受相应待遇。二是支付范围上，明确基金主要用于购买和支付协议机构和人员提供的基本护理服务费用。三是支付政策上，明确基金支付水平总体控制在70%左右，发挥保基本功能。支付方式与护理等级、服务提供方式等相适应。通过实施差别化待遇保障政策，鼓励参保人更多利用居家和社区护理服务。四是与其他相关制度衔接上，发挥长期护理保险资源平台作用，做好制度间的资源、功能、服务衔接，形成保障合力。

　　五、管理服务机制

　　加强基金管理、服务管理和经办管理，以试点为切入口探索社会保险领域治理创新，确保基金安全，为人民群众提供便捷高效的长期护理保障。明确3方面安排：

　　一是健全基金管理。明确参照现行社会保险有关制度执行，基金单独建账、单独核算。二是完善服务管理。健全协议管理和监督稽核制度，加强和规范服务监管，发挥对服务供给侧改革的促进作用。推进健全统一规范的长期护理保险保障范围、相关标准及管理办法。三是创新经办管理。支持引入社会力量参与经办服务，发挥市场机制作用，激发市场主体活力。建立健全相应的绩效评价、考核激励、风险防范机制。加快系统平台建设，实现信息共享和互联互通，打破信息孤岛。

长期护理险的国外实践与启示

　　根据第七次全国人口普查数据，中国60岁以上老年人口为2.64亿，占比18.7%，其中65岁以上老年人口1.91亿，占比13.5%。随着我国人口老龄化趋势加剧，老年人的养老特别是失能老人长期护理需求越来越成为社会焦点。6月15日，国家医疗保障局关于《医疗保障法(征求意见稿)》公开征求意见，其中第二十三条提出，国家建立和发展长期护理保险，解决失能人员的基本护理保障需求。所谓长期护理险，是在养老、医疗、工伤、失业、生育5项社会保险之外，专门为因年老、疾病、伤残等导致的重度失能人员提供基本生活照料的一种社会保险，以减轻失能人员家庭护理费用负担，因此又被称为社保“第六险”。下面介绍国外有关长期护理险的做法和经验。

　　国外实践

　　1、美国

　　模式特点和优点。美国长期护理险的经营主体是保险公司，早在1975年便发行了第一代长期照护商业保险产品。其特点是秉持商业保险互济性原则，保险人和被保险人通过保险合同建立契约关系，明确双方风险共担。在实施过程中坚持权利与义务对等，参保人的待遇水平与其缴纳的保费相挂钩。

　　政策支持。美国市场化程度较高，国家提供的社会福利覆盖面小，医疗保险和低收入者医疗救助的范围仅限65岁以上的老人和伤残者。因此，美国积极出台一系列配套政策，如对职工所就职企业给予税收优惠(1996年出台的《健康保险可携性和责任法案》规定企业和个人购买长期护理险，可在其缴纳税费时进行部分减免)、企业为职工购买保险比职工个人购买享受更低的保费、参保费可抵扣医疗费用等方式，鼓励商业保险发展，并鼓励有购买能力的群体购买长期护理商业保险。

　　优点。美国商业保险采取市场化运作模式，以营利为目标，供求关系由市场调节，产品市场也相对丰富。

　　2、德国

　　模式特点。德国采用普遍的、强制性的社会福利保险模式，其对象不止针对老人，而是全员参保、全民覆盖的保险体系。德国于1994年、2001年和2008年相继出台了《长期护理险法》《护理品质维护法》《长期护理持续发展法》，根据相关法律规定，凡是年满18岁的参加医疗保险的国民，都必须参加长期护理险，参保双方要签订服务合同，德国政府作为第三方，负责监督服务质量和合同完善情况。

　　筹资方式。德国长期护理险筹资由政府、企业和个人三方共同分担，分摊比例约为1∶1∶1。公共筹资由社会长期护理险的保费、社会救助、商业强制长期护理险的保费和战争牺牲福利四部分组成，其中社会长期护理险的保费是其主要构成。筹资采取现收现付的模式，政府首先对当年的保费进行测算，然后按照以支定收的原则按一定比例向企业和个人征收费用。为避免州之间差异过大导致不公平，德国政府通过建立调剂金制度来平衡不同州的保险给付。代际间互助是其筹资模式的主要实施特征，即在政府保障下，由年轻一代为年老一代提供长期护理费用。2015年开始，德国建立了护理储备基金，划入长期护理险基金收入的0.1%作为储备基金，为长期护理险提供资金支持。

　　监管模式。2011年起，德国政府对长期护理机构开展随机的、全覆盖的检查。检查采取现场核查和回访参保人及其家属的方式，也会结合信访情况对长期护理机构进行针对性核查。核查包括三方面内容：护理服务质量、护理服务过程和长期护理机构的建设情况。核查结果向全社会公开，并具有法律效力，违反相关规定的长期护理机构，将面临整改甚至终止从业资格的处罚。同时，德国建立了长期护理

　　险基金，主要用于培训护理人员，帮助其提升服务能力，并定期进行家访，评估护理人员的工作质量和服务能力，根据家访情况提出改进意见和建议。

　　3、日本

　　模式特点。日本长期护理险是基于政府强制下的社会保险模式，市町村政府(日本基础地方公共团体，也是最基层的地方行政单位)是具体经办部门。具体来说，有两个显著特点：一是强制性全民保险。强制性提升了基金的抗风险能力，盘活了资金池。二是护理服务精细化管理。日本长期护理险将护理需求细分为7个等级，并对服务具体时间、内容及费用进行了详细规定。

　　服务内容。日本长期护理险提供三种综合性服务：机构护理、居家护理和福利用具服务。机构护理指老人入住老年保健机构、痴呆老人集体疗养院等。居家护理指通过上门服务的方式，为老人提供上门洗澡喂食、日间服务及医护人员巡床等在内的13种护理服务。福利用具服务指参保人租赁疗养床、轮椅及其他用具等。日本建立了严格的护理人员从业资格认证制度，护理人员首先要接受严格的培训，取得从业资格后才能进入护理行业提供服务。

　　筹资模式。日本长期护理险资金的50%来自财政补贴，其余50%资金来自年满40岁的全体国民缴纳的保险费。政府承担的资金中，国家、都道府县和市町村政府的出资比例为2∶1∶1。日本长期护理险按照不同护理等级设置最高支付限额，护理费用产生后，参保人承担护理成本的10%，其余90%由长期护理险基金支付。

　　借鉴与启示

　　筹资模式。建立独立的长期护理保险制度，需要采取多渠道、动态且独立的筹资机制，为长期护理保险基金提供足够支撑。比如建立由政府财政补贴资金、基本医疗保险统筹基金、个人账户资金和个人缴费资金组成的四位一体相结合的筹资模式，通过社会保险法对相关保险基金的用途进行明确规定，确保专款专用。从可持续发展角度来看，长期护理保险不宜长期大量占用医疗保险基金。

　　监管模式。应探索建立长期护理保险数据库，并借助大数据实现精准监督。一是推进信息资源整合，实现结算台账和申报数据的自动生成，对参保人员医保数据与基础数据库进行实时监测，及时准确掌握参保人信息。二是建立统一规范的参保信息采集和读取渠道，保证信息第一时间读取、动态比对，实时预警。三是破除数据壁垒，推进医保、卫健委等部门间数据的统一整合，建立安全可靠的长期护理保险业务大数据管理支持平台，增强监管工作质效。四是可建立惩戒制度，加强监管，并将结果定期向全社会公布，增强制度威慑力。

　　服务方式。护理人员的素质决定护理质量的高低，建议建立护理人员档案和家访台账，定期为护理人员开展培训，通过定期家访和调查，对护理人员的护理能力和护理质量进行评估，定期对护理人员提出针对性的改进建议，不断提升护理人员职业素质。同时，可建立持证上岗制度，护理人员必须接受专业培训并取得相关从业资格证书，才能进入行业提供护理服务。此外，要从国家层面对护理服务制定完善的精细化管理制度，推进长期护理行业的规范化发展。

　　配套体系。可用商业护理保险来补充和完善长期护理保险制度，最大程度解决失能老人的护理问题。长期护理保险只是一项基本保障，要想完全解决问题，需要鼓励商业保险公司努力开发个性化、多样化的护理险品种，以满足不同层次客户的需求，逐步建立起一套科学合理、特点鲜明的专业化长期护理保险产品体系。

　　来源：中国税务报 作者：何玮 张新波 陈莉

　　(作者单位：国家税务总局湘潭市税务局)