东府[2023]60号 东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的通知

　　第三章 基金管理

　　第二十八条 本市医疗保障基金实行全市统筹，按照国家和省、市有关规定筹集、管理和核算。

　　第二十九条 本市医疗保障基金包括基本医疗保险基金、大病保险资金和大额补助基金。

　　基本医疗保险基金分为职工医保基金和居民医保基金，分账核算。用人单位和职工医保参保人缴纳的职工医保费纳入职工医保基金;居民医保参保人缴纳的居民医保费及财政补助纳入居民医保基金。

　　职工医保基金由职工医保统筹基金和个人账户组成。单建统筹职工医保用人单位和职工缴纳的职工医保费纳入职工医保统筹基金;统账结合职工医保中以统账结合职工医保单位缴费费率缴纳的职工医保费纳入职工医保统筹基金。

　　大病保险资金从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，具体筹资标准原则上不超过上年度基本医疗保险基金征收总额的5%;公开招标大病保险承办机构时，大病保险筹集资金总额在公开招标文件中载明。

　　用人单位和参保人缴纳的大额补助费全部纳入大额补助基金。

　　第三十条 基本医疗保险基金和大额补助基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险基金依法实行预决算制度，其收支、使用、管理依法接受监督。

　　大病保险筹集资金总额由市医疗保障经办机构按照合同协议约定划拨至大病保险承办机构，大病保险资金管理实行专户管理、独立核算、专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　第三十一条 本市医疗保障基金来源为：

　　(一)基本医疗保险费收入;

　　(二)大额补助费收入;

　　(三)利息收入;

　　(四)财政补助;

　　(五)依法应纳入本市医疗保障基金的其他收入。

　　第三十二条 本市医疗保障基金及其运营收益、医疗保障各项待遇，按照国家规定免征税、费。

　　第三十三条 本市医疗保障基金的银行计息办法，按照国家有关规定执行。

　　第四章 医疗保障待遇

　　第三十四条 职工医保按月缴费，参保人按时足额缴纳职工医保费的，自缴费次月起享受职工医保待遇和大病保险待遇，停止缴费次月起停止待遇，但其个人账户余额可继续按照规定使用。

　　居民医保参保人居民医保待遇享受时间按照本办法第十九条、第二十条规定执行。

　　大额补助按月缴费，参保人按时足额缴纳大额补助费的，自缴费次月起享受大额补助待遇，停止缴费次月起停止待遇。

　　法定退休年龄以上且达到第二十一条规定缴费年限的职工医保参保人、法定退休年龄以上的居民医保参保人(统称“退休人员”)，自符合条件的次月起享受退休人员医疗保障待遇。

　　第三十五条 参保人在定点医药机构发生的符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录(以下简称“医保三大目录”)的费用，本市医疗保障基金按规定予以支付。

　　第三十六条 基本医疗保险基金及大病保险资金年度累计支付的参保人符合规定的住院、门诊特定病种、普通门诊基本医疗费用，不超过本人参保期内年度最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：

　　(一)参保缴费时间不足1年的，期内发生的基本医疗费用，职工医保年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1倍，居民医保年度最高支付限额为本市上上年度居民人均可支配收入的1倍，大病保险年度最高支付限额为15万元;

　　(二)参保缴费时间满1年不足2年的，期内发生的基本医疗费用，职工医保年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的2倍，居民医保年度最高支付限额为本市上上年度居民人均可支配收入的2倍，大病保险年度最高支付限额为20万元;

　　(三)参保缴费时间满2年以上的，以后每年度内发生的基本医疗费用，职工医保年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的8倍，居民医保年度最高支付限额为本市上上年度居民人均可支配收入的8倍，大病保险年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的10倍。

　　年度内参保人在职工医保和居民医保间切换参保关系的，本人参保期内年度最高支付限额扣减同一年度内基本医疗保险基金按照规定已支付的医疗保障待遇。

　　第三十七条 参保人因疾病住院发生的超过起付标准的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按照下列规定在参保人年度最高支付限额以内进行支付：

　　(一)参保人每次住院起付标准按照市内、外医疗机构等级确定为：市内三级医疗机构1300元，二级医疗机构800元，一级以下医疗机构500元;市外三级医疗机构2000元，二级医疗机构1500元，一级以下医疗机构1000元。

　　14周岁以下的儿童及统账结合职工医保参保人起付标准参照上述标准的50%执行。

　　参保人在本市定点医疗机构范围内连续住院(出院后次日内办理入院)且符合转院规定的，连续计算起付标准，按照转院前后最高等级医疗机构的起付标准确定。

　　参保人每次住院发生的基本医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。

　　(二)参保人每次住院发生的超过起付标准的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按照以下年度累计分段支付：

　　1.在本市一级以下定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于10万元的，按95%支付;超过10万元的，按85%支付;

　　2.在本市二级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于10万元的，按90%支付;超过10万元的，按80%支付;

　　3.在本市三级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于10万元的，按85%支付;超过10万元的，按75%支付。

　　退休人员上述各段支付比例增加5个百分点。

　　(三)统账结合职工医保参保人支付比例在本条第(二)项规定的基础上增加5个百分点，支付比例最高不超过100%。

　　(四)参保人因疾病需要住院治疗应首先选择本市定点医疗机构，经本市首诊医疗机构诊治，确因病情需要转院的，应由本市首诊定点医疗机构按照规定转院。

　　按照规定转院到本市定点医疗机构或已接入本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构，基本医疗保险基金各段支付比例按照本条第(二)、(三)项同级标准执行;转院到其他定点医疗机构，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)、(三)项同级基础上减少10个百分点。

　　(五)参保人未经本市定点医疗机构首诊或未按照规定转院、未按照规定办理长期异地就医备案，自行选择其他医疗机构住院，属本市其他定点医疗机构的，基本医疗保险基金各段支付比例按照本条第(二)、(三)项同级规定支付;属已接入本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)、(三)项同级基础上减少15个百分点;属其他定点医疗机构，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)、(三)项同级基础上减少20个百分点。

　　按照本条第(五)项规定减少支付的医疗费用不纳入大病保险、大额补助支付范围。

　　第三十八条 符合规定的日间手术、日间放化疗等特殊治疗以及医养结合、家庭病床等基本医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　第三十九条 参保人年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险或大额补助按照规定支付后，累计个人负担基本医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险资金按照下列规定在大病保险年度最高支付限额以内进行支付：

　　(一)大病保险起付标准为1.2万元。统账结合职工医保参保人起付标准参照上述标准的50%执行。

　　(二)参保人累计个人负担基本医疗费用超过大病保险起付标准的部分，不足或等于10万元的，由大病保险资金支付70%;超过10万元的，大病保险资金支付80%。

　　第四十条 经本市有关主管部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口及最低生活保障对象，其大病保险待遇的起付标准、年度最高支付限额及支付比例按照以下标准执行：

　　(一)特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童，起付标准为2000元，不设年度最高支付限额;累计个人负担基本医疗费用超过起付标准，不足或等于10万元的基本医疗费用，支付90%;超过10万元的基本医疗费用，支付95%;

　　(二)纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、最低生活保障对象，起付标准为3000元，不设年度最高支付限额;累计个人负担基本医疗费用超过起付标准，不足或等于10万元的基本医疗费用，支付80%;超过10万元的基本医疗费用，支付85%。

　　出生后6个月以内按照规定办理参保并缴费的新生儿，其大病保险起付标准参照本条第(二)项执行。

　　第四十一条 参加大额补助的参保人每次住院发生的按照基本医疗保险、大病保险规定核付后属个人负担的符合本市医保三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费用，超过大额补助起付标准的部分，由大额补助基金按照年度累计分段支付：不足或等于10万元的，补助90%;超过10万元的，补助75%。

　　大额补助待遇起付标准以本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的0.5%确定。

　　第四十二条 参保人因急诊抢救就近在非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，可按照在本市同级定点医疗机构住院的待遇标准支付。

　　第四十三条 居民医保参保人发生的生育医疗费用，参照《规定》第十三条第(一)、(二)项规定执行，由居民医保基金按照下列规定在参保人年度最高支付限额以内进行支付：

　　(一)参保人生育及计划生育发生的符合规定的住院基本医疗费用，不设住院起付标准，待遇标准按照本办法住院有关规定执行。

　　(二)参保人应先选定一家本市定点医疗机构作为享受产前检查待遇的定点医疗机构。参保人在其选定定点医疗机构产前检查发生的符合规定的门诊基本医疗费用，居民医保基金按75%支付。

　　(三)参保人计划生育在本市定点医疗机构发生的符合规定的门诊基本医疗费用，居民医保基金按75%支付。

　　居民医保参保人经异地就医备案后在异地联网定点医疗机构住院或门诊发生的生育医疗费用，按照本市异地就医备案基本医疗保险住院、门诊有关规定执行。

　　生育保险参保人按照《规定》享受生育医疗费用及生育津贴待遇，费用由职工医保统筹基金支付。

　　第四十四条 符合国家和省、市规定办理异地就医备案的异地长期居住人员，在备案地定点医疗机构住院，发生的符合规定的基本医疗费用，可按照本市同级定点医疗机构待遇标准支付;备案有效期内确需回本市定点医疗机构住院的，支付比例在本市同级定点医疗机构基础上减少10个百分点;符合转外就医规定的，待遇标准按照本办法第三十七条第(四)项规定执行;自行到非备案地定点医疗机构就医的，待遇标准按照本办法第三十七条第(五)项规定执行。

　　异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，在补齐相关备案材料后按照规定在备案地和参保地双向享受医疗保障待遇。

　　第四十五条 门诊共济保障的具体待遇标准及规定由市医疗保障行政部门另行制定;统账结合职工医保个人账户的计入标准和管理等按照省、市的规定执行。

　　第四十六条 下列医疗费用不纳入本市医疗保障基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的;

　　(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

　　(六)国家和省规定的其他不予支付的项目。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可以按照国家和省有关规定向市医疗保障经办机构申请先行支付。

　　第四十七条 参保人应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

　　参保人同一次就医不得在两个以上医疗保险统筹地区同时享受医疗保险待遇。

　　已由其他保险或相关责任人支付的医疗费用，本市医疗保障基金不重复支付。