东府[2023]60号 东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的通知

　　第五章 服务及管理

　　第四十八条 参保人应当持本人医疗保障凭证在本市定点医药机构就医购药，并主动出示、接受查验后，所发生的医药费用，属个人自费的部分，由个人及时足额支付，其他由医疗保障经办机构与定点医药机构按照规定结算。

　　参保人应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用，不得冒用他人医疗保障凭证就医。

　　参保人应按照医保定点就医、转诊转院、医保三大目录等相关规定和程序办理结算手续。就医过程中，参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员合理合规的诊疗行为，不得提出不合理的诊疗、用药要求。

　　第四十九条 参保人就医购药发生的符合规定的基本医疗费用，按照以下有关规定进行结算：

　　(一)在联网定点医药机构发生的，应办理直接结算;

　　(二)未能在联网定点医药机构办理直接结算或在非联网的定点医药机构发生的，先由参保人垫付，参保人应在就医结算后持必需的资料按照规定及时办理零星报销手续;

　　除急诊和抢救外，参保人在非定点医药机构发生的费用医疗保障基金不予支付。

　　第五十条 医疗保障有关医药服务实行定点医疗机构和定点零售药店服务协议管理，定点医药机构应当严格遵守国家和省、市医疗保障各项规定，遵守医疗保障药品和医用耗材有关采购规定、价格管理规定，严格做好价格公示，保障参保人享受基本医疗服务。

　　符合条件的医疗机构和零售药店可向医疗保障经办机构提出医疗保障定点申请并签订服务协议。

　　市医疗保障部门应完善定点管理及协议管理，逐步建立定点医疗机构医保医师管理制度、完善定点医药机构退出机制，规范医疗服务行为，保障医疗服务质量。

　　第五十一条 对参保人的合理合规基本医疗费用，由市医疗保障经办机构与定点医药机构按照规定进行结算。市医疗保障行政部门按照国家、省医保支付方式改革政策要求，推进医疗保障支付方式改革，建立完善符合本市医疗服务特点的多元复合式医保支付方式。

　　第五十二条 市医疗保障行政部门按照政府采购相关规定，选定符合条件的大病保险承办机构，每一承办期原则上为3年。

　　市医疗保障行政部门与大病保险承办机构签订合同协议，明确权利与义务。大病保险承办机构应按照合同协议按时足额支付相关医疗费用，并按照规定承担开展大病保险业务相关费用。在合同协议终止至新的大病保险承办机构确定之前，本市大病保险相关业务暂由市医疗保障经办机构承办。

　　市医疗保障经办机构与大病保险承办机构遵循收支平衡、保本微利的原则，对大病保险划拨资金进行年度清算，每年对超出大病保险承办合同约定的结余或因政策调整带来的亏损，按照国家规定在签订合同时载明处理办法。

　　大病保险承办机构违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，市医疗保障行政部门可按照约定提前终止或解除合同，大病保险资金剩余部分全额收回基本医疗保险基金，并要求大病保险承办机构承担违约责任。

　　国家、省医疗保障政策有新规定的，从其规定。

　　第五十三条 本市医疗保障基金使用的监督管理按照国家和省、市有关规定执行。医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员，定点医药机构及其工作人员，用人单位以及参保人等违反医疗保障有关法律法规的，按照国家和省、市有关规定处理。

　　对定点医药机构或个人作出行政处罚的，在广东省行政执法信息公示平台进行公示，并按照有关信用管理规定进行处理。

　　第六章 附则

　　第五十四条 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有国家机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等单位和有雇工的个体工商户。

　　本办法所称参保人，是指已参加本市基本医疗保险的人员。

　　本办法所称灵活就业人员，是指法定劳动年龄内且就业地在本市的以下人员：无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员，依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员，以及国家和我省规定的其他灵活就业人员。

　　本办法所称“以上”“以下”“以内”“满”含本数，“超过”不含本数。

　　本办法所称年度是指自公历1月1日起至12月31日止。

　　本办法所称本市上上年度职工月平均工资、个人缴费基数上下限、上上年度居民人均可支配收入、年度最高支付限额由市医疗保障经办机构根据有关部门公布的数据及时对外公布。

　　本办法所称联网定点医药机构是指本市定点医药机构以及已接入异地就医结算平台的市外医药机构。

　　第五十五条 因突发公共卫生事件应急处置期间导致大范围急、危、重病人抢救及治疗的医疗费用，国家、省另有规定的，按照其规定执行。

　　第五十六条 本办法实施前以城乡居民身份纳入职工医保保障范围的人员，参加单建统筹职工医保，其缴费基数以本市上上年度职工月平均工资的60%确定，按照规定享受补助;其中法定退休年龄以上的，可以个人为单位选择参加统账结合职工医保，其缴费基数以本市上上年度职工月平均工资确定，缴费由个人承担，不再享受补助。

　　第五十七条 本市离休干部、建国前参加革命的退休老工人按照本办法规定参加医疗保险，所需经费由同级财政给予补助。离休干部、建国前参加革命的退休老工人身份由市委组织部和市委老干部局认定。市属离休干部、建国前参加革命的退休老工人由市委老干部局统一办理参保缴费等相关事项，镇属离休干部、建国前参加革命的退休老工人由园区、镇(街)统一办理。中央、省属单位离休干部按照原渠道参保，不设住院基本医疗费用起付标准。

　　部队转业或退伍安置在本市的参保人，按照国家有关规定执行。

　　本市领取失业保险金期间的失业人员和办理伤残退休手续的一至四级工伤伤残职工参加职工医保，按照省有关规定执行。

　　市人民政府对其他群体参保缴费等另有规定的，按照市人民政府有关规定执行。

　　第五十八条 职工医保参保人在本办法实施前的有效缴费年限，按照下列规定进行累计计算：

　　(一)参加本市职工社会医疗保险(1992年3月至2000年2月)的，纳入统账结合职工医保、大额补助缴费年限。

　　(二)参加本市住院基本医疗保险(2000年3月至2013年9月)的，纳入单建统筹职工医保缴费年限。

　　(三)参加综合基本医疗保险(2000年3月至2013年9月)的，纳入统账结合职工医保缴费年限。

　　(四)参加职工补充医疗保险(2000年3月至2013年9月)的，纳入大额补助缴费年限。

　　(五)参加本市农(居)民基本医疗保险(2004年7月至2008年6月)的，纳入单建统筹职工医保缴费年限。

　　(六)参加社会基本医疗保险(2013年10月至2021年12月)的，纳入单建统筹职工医保缴费年限。

　　(七)参加住院补充医疗保险(2013年10月至2023年12月)的，纳入统账结合职工医保、大额补助缴费年限，期间参加社会基本医疗保险、职工医保的缴费年限不再纳入单建统筹职工医保缴费年限。

　　(八)参加职工医保(2022年1月至2023年12月)的，纳入单建统筹职工医保缴费年限。

　　(九)参加医疗保险个人账户(2013年10月至2023年12月)的，按0.16的比例纳入统账结合职工医保缴费年限。

　　第五十九条 本办法实施前已享受住院及门诊特定病种支付比例增加5个百分点待遇的人员及个人账户按2.8%划入的人员，可继续享受该待遇。

　　本办法实施前以城乡居民身份纳入职工医保保障范围且已免缴职工医保费个人缴费部分的人员，可继续免缴职工医保费个人缴费部分至缴足规定年限。

　　本办法实施前参加住院补充医疗保险的人员，其改革前后政策衔接措施由市医疗保障行政部门另行制定。

　　第六十条 本市生育保险、医疗救助、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助政策，按照国家和省有关规定另行制定。

　　第六十一条 市医疗保障行政部门根据本办法制定实施细则，明确具体补缴规则、改革前后政策衔接措施、医疗保障具体经办服务等，并按照国家、省医疗保障经办管理等要求适时调整;根据国家、省有关政策制定本市医保三大目录及其支付标准，制定本市定点医药机构监督管理及评价、医疗保障费用结算、医师管理、日间手术管理、家庭病床等配套办法。

　　市医疗保障经办机构根据本办法制定有关办理流程。

　　第六十二条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

　　第六十三条 本办法从2024年1月1日起实施，有效期至2028年12月31日。《关于调整我市手足口病(EV71感染)参保患者医疗保险待遇标准的通知》(东府办〔2008〕47号)、《关于我市手足口病(EV71感染)等重大突发流行性疾病参保患者医疗保险待遇标准问题的通知》(东府办〔2009〕83号)、《关于对密切接触甲型H1N1流感确诊或疑似病例患者的参保人医学观察期间门诊预防用药等医药费用进行全额补助的通知》(东府〔2009〕75号)、《东莞市人民政府关于调整城乡居民基本医疗保险参保筹资有关政策的通知》(东府函〔2022〕136号)同时废止。本办法未尽事宜，按照法律法规规章及国家、省、市现行有关政策规定执行。