东府[2023]60号 东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的通知

东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的通知

东府[2023]60号            2023-11-17

各镇人民政府(街道办事处)，市府直属各单位：

　　《东莞市医疗保障办法》已经市委同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

东莞市人民政府

2023年11月17日

东莞市医疗保障办法

　　第一章 总则

　　第一条 为建立健全本市医疗保障体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本市实行多层次医疗保障制度。

　　政府建立基本医疗保险、大病保险与医疗救助的三重综合保障制度，推进建立职工大额医疗费用补助(以下简称“大额补助”)、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助与三重综合保障有序衔接、共同发展的医疗保障制度体系。

　　基本医疗保险包括职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。职工医保包括统账结合职工医保和单建统筹职工医保。

　　第三条 医疗保障制度的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。

　　第四条 本市医疗保障基金的使用坚持以人民健康为中心，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障水平与经济社会发展水平相适应。

　　市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及本市医疗保障基金承受能力，对本市医疗保障基金筹集标准和支付标准等作相应调整;国家、省医疗保障政策有新规定的，从其规定。

　　市人民政府在基本医疗保险基金、大额补助基金出现支付不足时，给予补助。

　　第五条 市人民政府统一建立医疗保障制度，并运用法律、行政、经济等手段保证本市医疗保障基金的筹集和支付。

　　第六条 医疗保障制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，协同推进医药服务供给侧改革，促进医药卫生资源的优化配置和高效利用，合理控制医疗服务成本和促进医疗服务能力提升。

　　第七条 市医疗保障行政部门主管并负责组织实施医疗保障工作，医疗保障经办机构负责具体经办及管理。

　　市财政部门应加强对本市医疗保障基金财政专户的监督管理以及本市医疗保障基金预决算的监督管理。

　　市税务部门作为医疗保险费征收部门，负责按时足额征收医疗保险费。

　　市审计部门应对本市医疗保障基金收支情况和管理情况进行审计。

　　市卫生健康部门应完善本市卫生健康服务体系、推进医疗服务资源供给侧结构性改革，加强对定点医疗机构的监督管理。

　　市市场监督管理部门应加强对定点医药机构药品质量的监督。

　　市人力资源和社会保障部门负责本市领取失业保险金期间的失业人员和办理伤残退休手续的一至四级工伤伤残职工的职工医保参保管理等工作。

　　市民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童及最低生活保障对象的认定和信息共享工作。

　　市社会保险监督委员会依法对本市医疗保障基金收支、管理、服务情况实施社会监督。

　　市发展改革、教育、政务服务数据管理、退役军人事务、残联等有关部门及各镇人民政府(街道办事处、园区管委会)按照各自职能协同实施本办法。

　　各村(居)民委员会、学校等应当按照规定办理本辖区城乡居民、持居住证人员、在校学生医疗保障的有关事务。

　　第二章 参保及筹资

　　第八条 下列人员参加本市职工医保：

　　(一)本市行政区域内所有用人单位的在职职工;

　　(二)法定劳动年龄内且就业地或户籍地在本市(含已在本市办理港澳台居民居住证)的灵活就业人员;

　　(三)其他按照规定应当在本市参加职工医保的人员。

　　第九条 用人单位以单位为单位统一选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保;灵活就业人员等其他人员由个人选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。

　　第十条 下列人员参加本市居民医保：

　　(一)本市户籍的城乡居民;

　　(二)本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生(以下统称“大中专学生”);

　　(三)在本市托幼机构、义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍学生(以下统称“中小幼学生”);

　　(四)在本市区域内居住，且持有本市办理的在有效期内的居住证(含已在本市办理港澳台居民居住证)的未就业人员(以下统称“持居住证人员”);

　　(五)其他符合规定的人员。

　　第十一条 参加本市基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险，未参加本市基本医疗保险的人员不得单独参加大病保险。

　　第十二条 参加本市统账结合职工医保的，可以用人单位为单位统一选择参加大额补助。

　　参加本市统账结合职工医保的灵活就业人员等其他人员由个人选择参加大额补助。

　　未参加本市统账结合职工医保的人员不得单独参加大额补助。

　　第十三条 职工医保由用人单位和职工按照规定共同缴费。灵活就业人员参加职工医保，由个人按照规定缴费。

　　第十四条 职工医保用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。

　　职工的本人工资收入由用人单位按职工本人工资收入按月申报;以本市上上年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资(以下简称“职工月平均工资”)，核定个人缴费基数上下限;上限按照上上年度职工月平均工资的300%确定，下限按照上上年度职工月平均工资的60%确定。

　　灵活就业人员的本人工资收入由本人按月如实申报。

　　第十五条 统账结合职工医保以职工医保缴费基数的7.7%按月征收;其中，单位缴费费率为5.7%(含生育保险缴费费率0.7%)，个人缴费费率为2%，建立个人账户。单建统筹职工医保以职工医保缴费基数的3.5%按月征收;其中，单位缴费费率为3.0%(含生育保险缴费费率0.7%)，个人缴费费率为0.5%，不建立个人账户。

　　灵活就业人员的单位缴费费率由个人承担。

　　统账结合职工医保参保人选择不建立个人账户的，以统账结合职工医保单位缴费费率按月征收，其中个人以缴费基数的0.5%缴纳。

　　无需缴纳生育保险费的人员或者其用人单位，其范围应符合《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号，以下简称《规定》)的规定。

　　第十六条 大病保险用人单位和参保人不另行缴费。

　　第十七条 大额补助以职工医保缴费基数的0.5%按月征收，职工由用人单位承担，按月缴纳;灵活就业人员等其他人员由个人承担，按月缴纳。

　　第十八条 居民医保实行个人缴费和政府补助相结合，个人缴费以本市上上年度居民人均可支配收入的0.8%按年征收;财政补助按照国家或省规定的标准执行，并按照省、市规定比例由市、镇街(园区)财政分担。

　　第十九条 居民医保费由医疗保险费征收部门按年征收，每年9-12月份集中办理下一年度居民医保参保缴费手续，按时足额缴纳的，从次年1月1日起享受居民医保待遇;未按时足额缴纳的，次年停止享受居民医保待遇。

　　第二十条 个人缴费部分由政府资助参保的困难人员、经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，在本年度内可以按照下列规定中途参加本市居民医保，办理参保缴费手续并享受相应待遇：

　　(一)个人缴费部分由政府资助参保的困难人员，以本年度月缴费标准，一次性缴纳从身份标记当月至本年度末剩余月份的居民医保费，自完成参保登记、做好身份标识之日起可按照规定享受居民医保待遇。

　　(二)经审核符合条件的新生儿，出生后6个月(从出生次月起计)以内办理参保的，以本年度月缴费标准，一次性缴纳从出生当月至年度末剩余月份的居民医保费(指本金)的，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可按照规定享受居民医保待遇。新生儿从出生到办理参保缴费时跨两个年度的，需一次性缴纳从出生当月至本年度末剩余月份的居民医保费以及按年足额缴纳第二个年度的居民医保费。新生儿出生6个月后至一周岁以内办理参保的，以本年度月缴费标准，一次性缴纳从参保当月至年度末剩余月份的居民医保费后，自缴费次月起可按照规定享受居民医保待遇。新生儿出生6个月以内死亡的，可按照规定办理手续后享受居民医保待遇。

　　(三)已办理职工医保中止手续的人员、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员、退役士兵以及经市医疗保障经办机构确认需在本年度内参保缴费的其他人员，以本年度月缴费标准，一次性缴纳从参保当月至年度末剩余月份的居民医保费后，自缴费次月起可按照规定享受居民医保待遇。

　　第二十一条 职工医保、大额补助参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年，且本市实际缴费年限累计不少于10年，不再缴纳医保费，享受退休人员医疗保障待遇。

　　职工医保、大额补助的缴费年限以参保人实际缴费月数计算。

　　统账结合职工医保、单建统筹职工医保和大额补助年限分别累计计算。军人服现役年限视同统账结合职工医保实际缴费年限。

　　统账结合职工医保缴费年限可与单建统筹职工医保缴费年限互相折算(折算结果向上取整至个位数)：1个月单建统筹职工医保缴费年限折算为0.66个月统账结合职工医保缴费年限，1个月统账结合职工医保缴费年限折算为1.54个月单建统筹职工医保缴费年限。

　　居民医保参保人暂不执行本条规定，居民医保对应的缴费年限不纳入职工医保、大额补助的累计缴费年限、实际缴费年限计算。

　　第二十二条 职工医保、大额补助参保人达到法定退休年龄而未达到第二十一条规定缴费年限，并按照国家和省有关规定确定本市为其职工医保退休后待遇享受地的，可按照下列规定按月或一次性缴费至规定年限：

　　(一)选择按月缴费的，以本市上上年度职工月平均工资为缴费基数。其中，参加统账结合职工医保的，以缴费基数的5.0%按月缴纳至规定年限;参加单建统筹职工医保的，以缴费基数的2.8%按月缴纳至规定年限;参加大额补助的，以缴费基数的0.5%按月缴纳至规定年限。参保人在其按月缴费期间享受在职人员医疗保障待遇，其中统账结合职工医保参保人在其按月缴费期间不计发个人账户。按月缴费期间，可申请一次性缴费。

　　(二)选择一次性缴费的，以办理一次性缴费时本市上上年度职工月平均工资为缴费基数。其中，参加统账结合职工医保的，以缴费基数的5.0%一次性缴纳至规定年限;参加单建统筹职工医保的，以缴费基数的2.8%一次性缴纳至规定年限;参加大额补助的，以缴费基数的0.5%一次性缴纳至规定年限。

　　(三)选择按月缴费或一次性缴费的人员，须按照规定足额缴纳至规定年限后，方可享受退休人员医疗保障待遇。

　　(四)参保人达到法定退休年龄时，应在当月办理一次性缴费或按月缴费确认手续，逾期未办理的，视为选择按月缴费。

　　第二十三条 职工医保费由医疗保险费征收部门按月征收。用人单位和个人应当依照有关规定办理参保登记、变更、注销等手续。

　　居民医保费由医疗保险费征收部门原则上按年征收。城乡居民、持居住证人员由村(居)民委员会负责办理参保登记、变更等手续;大中专学生及中小幼学生由所在学校负责办理参保登记、变更等手续。本人或其代理人也可自行办理居民医保参保登记、变更等手续。

　　第二十四条 用人单位及参保人应按时足额缴纳职工医保费。中断缴费3个月以内且符合以下情形之一的，可按照规定补缴职工医保费并享受职工医保待遇：

　　(一)用人单位未按时足额缴纳职工医保费;

　　(二)已连续参加基本医疗保险2年及以上的灵活就业人员;

　　(三)职工医保参保人转移接续基本医疗保险关系，转入本市时;

　　(四)参保人已连续2年以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系。

　　符合上述情形之一的，可由用人单位或参保人按照规定办理职工医保费补缴手续;补缴后，视同连续参保，缴费当月可按照规定享受职工医保待遇，中断期间的待遇可按照规定追溯享受，但不得重复享受。

　　第二十五条 居民医保参保人在待遇享受期开始后，因就业等个人状态变化中止居民医保关系的，已缴纳的居民医保费不予退还;期间恢复原居民医保参保关系的，医疗保障经办机构确保待遇有效衔接。

　　第二十六条 用人单位未按照规定为职工办理职工医保参保登记或者未按时足额缴纳职工医保费的，按照国家和省、市有关规定处理。

　　第二十七条 用人单位发生依法解散、注销、破产时，必须按照国家有关法律法规的规定，与工资同等顺序清偿欠缴的医疗保险费，并缴足本单位依法应当承担责任的医疗保险费。