成医保发[2020]22号 成都市医疗保障局 国家税务总局成都市税务局等部门关于印发《成都市城镇职工长期照护保险实施细则》的通知

　　第五章 待遇支付

　　第三十一条 经失能评定符合长期照护保险支付条 件的失能人员，从评定结论下达的次月起享受长期照护保险待遇，支付标准根据失能等级进行确定。

　　第三十二条 经评定符合长期照护保险待遇支付条 件的失能人员，可根据其照护服务需求等，选择以下照护服务方式：

　　(一)机构照护;

　　(二)机构提供的居家上门照护;

　　(三)居家照护。

　　第三十三条 经评定符合长期照护保险待遇支付条 件的失能人员，选择由协议照护机构提供机构照护，协议照护机构提供居家上门照护，或由经规范化培训合格的个体服务人员提供居家照护的，长期照护保险基金按失能等级进行支付。具体的支付方式及标准另行制定。

　　第三十四条 经评定符合长期照护保险待遇支付条 件的失能人员，选择由未经规范化培训合格的人员提供居家照护的，其基础照护待遇，长期照护保险基金以失能等级对应待遇标准80%的比例支付。

　　第三十五条 失能人员失能情况发生变化，经评定为新的失能等级的，从评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期照护保险待遇;接受长期照护的服务方式发生变更的，从变更的次月起按照新的服务方式对应的支付标准支付待遇。

　　第三十六条 参保人员发生应由第三方依法承担的护理、康复及照护费用，以及按照其他政策已享受护理补贴的照护费用，长期照护保险基金不予支付。第三方不支付或者无法确定第三方，且参保人员经评定达到待遇享受条 件的，按照《实施意见》规定享受长期照护保险待遇。医保经办机构有权向第三方追偿。

　　第六章 经办管理

　　第三十七条 各级社会保险经办机构负责城镇职工长期照护保险的参保登记管理，城镇职工基本医疗保险征收机构负责长期照护保险基金征收、划转工作。

　　第三十八条 市医保经办机构负责全市长期照护保险经办管理工作，具体负责：

　　(一)经办流程、服务标准与经办管理办法的制定;

　　(二)委托经办机构的招标、监督与管理;

　　(三)协议照护机构准入、考核管理办法的制定;

　　(四)长期照护服务的日常监管;

　　(五)长期照护保险费用的审核、结算;

　　(六)委托经办业务培训、指导、监督、考核;

　　(七)个体服务人员的培训、监督;

　　(八)接受企业、单位与个人慈善捐助;

　　(九)其他经办管理工作。

　　第三十九条 市医保经办机构可通过公开招标方式，将部分经办业务委托给商业保险公司等机构，具体包括：

　　(一)长期照护保险政策宣传与咨询;

　　(二)照护服务机构协议管理;

　　(三)失能评定相关工作;

　　(四)长期失能人员待遇与服务提供方式的确定;

　　(五)长期失能人员的实名制管理;

　　(六)个体服务人员的培训、监督;

　　(七)长期照护服务质量监管;

　　(八)长期照护保险费用初审、结算与支付;

　　(九)其他需要委托经办的业务。

　　第四十条 区(市)县医保经办机构负责本辖区内长期照护保险经办管理工作，具体负责：

　　(一)长期照护保险政策宣传和咨询工作;

　　(二)评估人员管理;

　　(三)失能评定的日常监管;

　　(四)委托经办机构的监督管理;

　　(五)协议照护机构的监督管理;

　　(六)照护服务人员的培训、监督和管理;

　　(七)失能人员照护服务情况日常监管。

　　第四十条 投标的商业保险公司等机构应当依法成立并具有在本市开展业务的资质。同一商业保险(集团)公司投标参与长期照护保险经办业务的子公司不得超过一家。

　　第四十一条 中标的委托经办机构分片区承办，根据中标顺序依次确定承办片区。

　　第四十二条 市医保事务中心、市医保信息中心负责按照网上申报受理、服务实时监控与费用联网结算的要求，结合长期照护保险信息系统建设规范，建设、管理与维护全市长期照护保险信息管理系统。委托经办机构与协议照护机构可在长期照护保险信息管理系统基础上开发个性化管理与服务的信息系统。开发的信息系统，医保经办机构具有使用权，系统采集的与参保人员相关数据归市医保经办机构保管。

　　第七章 考核、结算与监督

　　第四十三条 应由长期照护保险支付的费用，由委托经办机构根据考核情况按月与协议照护机构或个体服务人员结算。

　　第四十四条 委托经办机构应建立质量评价机制、运行分析等管理制度，通过疑点数据稽核、随机抽查等手段，加大对照护服务情况的跟踪管理。

　　第四十五条 市医保经办机构应建立对委托经办机构的考核考评和服务费用结算机制，作为经办服务费的依据，具体包括：

　　(一)经办服务工作情况;

　　(二)失能评定工作情况;

　　(三)照护服务质量监督检查情况;

　　(四)其他需要考核的内容。

　　第四十六条 市医保经办机构按季度将长期照护保险基金划拨给委托经办机构，用于支付待遇和失能评定费用，同时预留10%的基金作为风险准备金。在年度基金结余范围内，市医保经办机构根据投标报价及年度考核情况，确定经办服务费用。具体办法由市医保经办机构另行制定。

　　第四十七条 各级医保经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。

　　第四十八条 医保经办机构、社会保险经办机构、社会保险费征收机构、委托经办机构、协议照护机构、评估机构、培训机构、经办工作人员、参保人员、照护服务人员等违反法律、法规以及长期照护保险政策和管理规定的，按《中华人民共和国社会保险法》和《成都市查处骗取社会保险基金规定》(市政府180号令)等相关规定处理。

　　第八章 附则

　　第四十九条 市医疗保障行政部门可根据试点情况，会同相关部门对本细则内容进行调整。

　　第五十条 本细则与《实施意见》同时施行，本市过去制定的有关城镇职工长期照护保险政策与本实施细则不一致的，以本细则为准。

　　第五十一条 本细则实施过程中的具体问题由市医疗保障行政部门负责解释。