医保支付管理新规 对地方医保部门有这“三个允许”

       今天（27日），国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，国家医保局有关负责人表示，在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。聚焦严重案件，畅通异议申诉渠道，不搞一刀切，允许地方分步骤实施，三年内逐步将相关人员纳入管理。

       聚焦严重案件 限定范围避免处理面过大

       有关负责人表示，这项制度将记分范围，限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样就可以避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

       对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分。同时根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。

       畅通异议申诉渠道 健全争议处理机制

       坚持尊重医学，尊重规律，实事求是地处理异议和争议，依法维护广大医务人员合法权益。特别强调要“把专业的问题交给医疗专家”，引入第三方专业技术机构，发挥医疗专家同行评议的作用，确保公平公正合理。

       鼓励改正 建立修复机制

       明确定点医药机构、医保经办机构应当及时和暂停、终止医保支付资格的人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习。对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。

       不搞一刀切 允许地方分步骤实施

       为了确保政策平稳有序落地。《指导意见》明确分步实施、稳妥推进，不搞一刀切、齐步走，对地方医保部门有“三个允许”：

       ►允许地方分步骤实施，三年内逐步将相关人员纳入管理。

       ►允许地方在《指导意见》框架内进行本地细化完善，确保政策平稳落地。

       ►允许省级医保部门在省内选取部分地市开展试点，在总结试点经验基础上再在全省推开。

      （总台央视记者 郑怡哲 石熠龙）

“驾照式记分”，定点医药机构相关人员违法违规或将被终止医保支付资格

       今天（27日），国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，医保监管对象将从机构向相关人员延伸。定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。

       国家医保局有关负责人介绍，根据定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：

       第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。

       第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

       相关人员自然年度内记分达12分将终止医保支付资格

       在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分：

       相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

       一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。

       一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

       记分处理和相应措施全国联网联动

       一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

       加上三医联动 形成监管合力

       国家医保局有关负责人介绍，将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。

      “一人一档”全面记录遵守医保相关法律法规情况

       从长远考虑，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

       通过建立医保支付资格管理制度 有效遏制医保基金滥用现象

       国家医保局有关负责人表示，在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是医保部门所面临的一个突出难题。医保查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，而对于违法违规的个人却没有很好的手段。特别是在一些欺诈骗保案件中，个人违法违规成本较低，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

       发布会上，国家医保局有关负责人还介绍，今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。

       今年的医保基金监管工作将更加注重监管的系统性、整体性、协同性，积极探索创新监管方式，着力建立健全医保基金监管长效机制。近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象。（央视新闻）