广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知

广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知

各地级以上市医疗保障局：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)精神，完善我省基本医疗保险待遇政策，现就有关事项通知如下：

　　一、明确职工医保个人账户家庭共济范围

　　职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属(包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)符合规定的费用。

　　二、鼓励连续参保

　　自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元;对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零;断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

　　三、建立待遇等待期调整机制

　　自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月;其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按照当年参保地的个人缴费标准。

　　各地要高度重视，切实加强组织领导，健全工作机制，确保政策落实落细。要增强风险防范意识，加强协调配合，做好政策调整风险评估，确保各项措施平稳落地，加大对医保基金违法违规使用问题的整治力度，保障基金运行安全平稳可持续。要加强宣传和政策解读工作，做到家喻户晓，积极正面回应参保群众对待遇享受、断保风险等问题的关切，合理引导社会预期，营造良好氛围。

　　本通知自2025年1月1日起实施，有效期5年。执行期间如遇国家和省有关政策调整的，从其规定。

广东省医疗保障局

2024年12月4日

《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》政策解读

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号，以下简称《指导意见》)精神，完善基本医疗保险待遇政策，结合我省实际，我局印发了《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》(以下简称《通知》)。现就有关内容解读如下：

　　一、起草背景

　　2024年7月26日，国务院办公厅印发《指导意见》，提出支持职工医保个人账户的家庭共济支付、建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制、建立待遇等待期调整机制等一系列完善政策措施。为落实国家有关文件精神，进一步健全我省基本医疗保险参保长效机制，出台本《通知》。

　　二、主要内容

　　《通知》共三条内容。第一条明确了职工医保个人账户家庭共济范围。第二条明确了完善大病保险政策，鼓励连续参保。第三条明确了建立待遇等待期调整机制。具体如下：

　　(一)关于职工医保个人账户家庭共济范围。

　　明确了近亲属的范围。《中华人民共和国民法典》第一千零四十五条规定：“亲属包括配偶、血亲和姻亲。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属为家庭成员”。因此，《通知》明确个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女符合规定的费用。

　　(二)关于完善大病保险政策，鼓励连续参保。

　　对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额明确为“3800元”;对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额明确为“3800元”。同时，我省根据《指导意见》精神，进一步明确两项激励额度可累加。

　　(三)关于建立待遇等待期调整机制。

　　《通知》建立的待遇等待期调整机制与《指导意见》保持一致，同时明确修复等待期的缴费标准按照当年参保地的个人缴费标准。