青岛市人力资源和社会保障局关于贯彻《青岛市离休干部医疗保障管理办法》有关问题的通知

青岛市人力资源和社会保障局关于贯彻《青岛市离休干部医疗保障管理办法》有关问题的通知

各有关单位：

　　为切实做好离休干部的医疗保障工作，确保离休干部医疗管理新旧办法平稳过渡，根据市委办公厅、市政府办公厅《关于印发〈青岛市离休干部医疗保障管理办法〉的通知》(青厅字〔2010〕9号)规定，现就有关问题提出以下意见，请贯彻执行。

　　一、医疗经费筹集

　　(一)离休干部的医疗经费按年度单独筹集。参加市级医疗统筹的属一、二类医疗照顾对象的离休干部(以下简称一、二类保健待遇人员)，2010年按每人每年18028元标准筹集离休医疗统筹费，以后每年按12%的比例调增。

　　参加市级医疗统筹且年满80周岁的享受副司局级医疗待遇的离休干部和已批准享受优诊待遇由单位自负医药费的厅局级以上离休干部(以下简称副司局级医疗待遇以上人员),每人每年按50000元标准筹集医疗统筹费。

　　(二)单位在缴纳离休干部医疗统筹费时，还须按每人每年1000元的标准一并缴纳离休干部医疗补助费。根据实际情况，2010年离休干部医疗统筹费缴费期临时调整为2009年12月1日-2010年3月15日，医疗补助费缴费期定为2010年6月1日-6月30日，医疗补助办法另行制定。自2011年起，两项医疗经费一并缴纳，缴费期为上年度12月1日-25日。

　　(三)各单位应在规定时间内按规定标准将单位所有离休干部医疗经费缴至参保单位所属社会保险经办机构。凡不按规定时间缴纳的，离休干部发生的医疗费由原单位负责报销。中央、省驻青单位按照自愿原则参加统筹，但2010年不参加或中途退出的，今后不再参加，由原单位负责其医疗费报销。

　　二、特殊人员医疗账户卡管理

　　(一)市社会保险经办机构为离休干部制发特殊人员医疗账户卡，一、二类保健待遇人员按每人每年6300元，副司局级医疗待遇以上人员按每人每年10000元标准计入特殊人员医疗账户卡。

　　(二)离休干部门诊就医、购药和住院时，医疗费用先从个人医疗帐户支付，个人帐户卡金用完后，再由医疗统筹金支付。个人帐户金当年年终结余100元以上的，在下年度2月份将结余部分的50%发给离休干部个人，其余部分结转下年度继续使用。

　　(三)离休干部个人账户卡金只能用于离休干部本人在规定范围内的医疗消费，终止离休保险关系后，卡金停止使用，余额划入离休统筹基金，当年度不再提取奖励金。

　　三、医疗待遇及就诊管理

　　(一)离休干部就医时，执行青岛市城镇职工基本医疗保险用药范围、城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准以及特殊人员扩大目录等有关规定，离休干部在上述范围内的医疗费用实报实销，超出上述范围的医疗费用，由个人负担。

　　享受副司局级医疗待遇以上人员，参照市优诊人员医疗报销范围执行。

　　(二)一、二类保健待遇人员须就近自选一所离休干部定点医院作为本人门诊记账定点医院，选择后，一个自然年度内不得变更，当个人账户卡金有余额时，可持卡任选一家市离休干部定点医院或离休干部定点社区医疗机构(名单见附件)门诊就医，卡金用完后，必须到本人自选的定点门诊医院就诊，门诊费支出实行记账管理。

　　离休干部因急症发生个人账户不足时的门诊定点医院外的急诊，医疗费用先由个人垫付，并应及时告知本人门诊定点医院，凭急诊病历、双处方、医疗费用有效票据按月到本人门诊定点医院审核报销。因门诊定点医院条件和设备所限、离休干部卡金用完后须转外院门诊就医时，须经本人门诊定点医院同意，办理转诊手续，发生的门诊转诊费用暂由个人垫付，再回本人门诊定点医院报销。

　　(三)副司局级医疗待遇以上人员医疗卡有卡金时，可持卡任选一家市离休干部定点医院或离休干部定点社区医疗机构门诊就医。卡金用完后，门诊就医须在我市离休干部定点医院范围内记账治疗。

　　(四)离休干部就医时，须持《青岛市离休干部专用门诊病历》和《特殊人员医疗账户卡》。离休干部有卡金时，每笔医疗消费支出均须在pos小票上签字认可;卡金用完后门诊记账治疗时，须在每笔医疗费用的收据记账联上签字认可，并详细核实本人医疗消费情况。

　　离休干部仅限使用一本《青岛市离休干部专用门诊病历》，病历用完后，应持旧病历到定点医院领取新病历，旧病历同时废止使用。

　　(五)离休干部需住院时，可持《特殊人员医疗账户卡》在市离休干部定点医院中任选一所住院治疗。医疗费先从卡金支付，卡金用完后由医院记账管理。离休干部住院可以按规定住保健病房，床位最高报销标准为享受副司局级医疗待遇以上人员100元/床日，一类保健待遇人员80元/床日，二类保健待遇人员40元/床日。

　　(六)离休干部因病情所需须异地转诊时，应按程序填报《青岛市离休干部异地转诊审批表》(见附表)，经市医疗保险经办机构审批同意后方可办理，未经同意的，异地转诊医疗费不予报销。

　　离休干部探亲或外出期间因急症在异地发生急诊治疗的，应符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准和条件，就诊医院原则上应为当地基本医疗保险定点医疗机构。急诊医疗费用先由个人负担，返回后应及时到市医疗保险经办机构申报，符合规定的予以审核报销。

　　离休干部个人账户卡金有余额时，异地报销费用先从卡金支付。

　　四、离休医疗统筹金结算管理

　　(一)离休干部医疗基金由市医疗保险经办机构划块统筹使用。除按规定标准划入离休干部个人账户卡金外，剩余费用用作离休干部卡金不足时的记帐医疗费支出和异地医疗费报销。

　　(二)离休干部住院费参照基本医疗保险规定，纳入基本医疗保险总量指标统一管理，未超出总量指标的据实拨付;超出总量指标的，按基本医疗保险有关规定执行。住院医疗费拨付方式及流程同基本医疗保险住院费拨付。

　　(三)离休干部门诊医疗费单独结算，按月拨付。各定点医院须为本院就医的离休干部按人头建立医疗消费台账，详细记录卡金用完后的门诊消费情况，每月按人头汇总打印当月离休干部门诊费用结算明细，连同汇总花名册一并报市医保中心，待核实网络数据后，作为拨付依据。

　　(四)离休干部住院医疗费审核纳入基本医疗保险按比例抽审管理，同时加强对离休干部住院医疗费的日常检查。对按比例抽审中发现的违规费用随基本医疗保险住院审核一并扣罚，对日常检查中发现的违规费用，除按违规额从月份拨付基金中扣除外，同时纳入对各离休定点医院的年度考核。

　　离休干部门诊医疗费单独实行按比例抽审制度，对审核中发现的违规问题，根据抽审病例违规费用所占比例，推及该院当月上报的所有离休干部门诊结算病例中的违规费用，于下月拨付时扣除，同时纳入对各离休定点医院的年度考核。

　　(五)各定点医院接受离休干部就医一律要刷卡联网确认。接收门诊就医的离休干部医疗费用明细须就诊当日上传市医疗保险经办机构，接收住院的离休干部要在当日联网确认，因卡证不全等原因当日不能确认的，应在3日内确认(节假日顺延)。

　　(六)各定点医疗机构结算离休干部医疗费时，门诊要打印财政部门统一规定的专用收费票据，住院要打印专用收费票据及医疗费用结算单。定点医疗机构对离休干部医疗费开支，必须及时上传费用明细。上传的费用明细须与病历、发票、费用结算单一致，与定点医疗机构当期离休干部统筹金财务支出数额相一致。定点医院报销离休干部门诊急诊、转诊医疗费用时，须按药品、检查检验、治疗等类别分别录入上传，录入微机上传费用的时间要与本院财务结算日期相一致(当月内)。

　　未按规定要求上传医保网络的医疗费，医疗保险经办机构拨付费用时将不予认可。

　　(七)各定点医疗机构须单独保管离休干部的处方、收据、卡金pos小票、结算单及急、转诊费用等资料，以备核查。

　　五、其他

　　(一)离休干部应严格执行社会医疗保险经办机构和定点医疗机构在医疗管理方面的有关规定和各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，医疗账户卡只限离休干部本人医疗消费，严禁挪作他用、冒名就医。

　　(二)新旧政策过渡期内因单位滞后缴费导致离休干部发生的医疗费暂由个人垫付的，待单位缴费后，住院费到费用发生医院重新结算，门诊医疗费到本人门诊定点医院报销。

　　(三)已参加市离休干部医疗统筹的建国前参加革命工作的老工人，除不缴纳离休干部医疗补助费、不参加大病自费医疗费台阶式报销、住院不享受离休干部床位报销标准外，其缴费标准、医疗待遇及医疗管理服务均参照本意见中的一二类保健待遇人员执行。

　　税 屋附件：

　　1、青岛市离休干部定点医疗机构名单

　　2、青岛市离休干部异地转诊审批表

青岛市人力资源和社会保障局

二〇一〇年三月一日