冀医保规[2023]2号 河北省医疗保障局 中国银行保险监督管理委员会河北监管局关于进一步促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见

河北省医疗保障局 中国银行保险监督管理委员会河北监管局关于进一步促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见

冀医保规〔2023〕2号            2023-02-07

各市(含定州、辛集市)医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，省直三行业医疗保障管理部门，各银保监分局：

　　为健全完善多层次医疗保障体系，构建基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险融合发展模式，满足人民群众多元化医疗保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(银保监办发〔2021〕66号)、《中共河北省委 省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(冀发〔2020〕13号)等文件精神，结合我省实际，现就促进商业补充医疗保险发展提出如下意见：

　　一、总体思路

　　深入贯彻落实国家和省关于促进商业健康保险发展相关文件要求，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的原则，坚持普惠型产品起步，不断丰富和完善医疗保险产品体系，充分发挥商业医疗保险在保障民生等方面的作用，助力解决“因病致贫、因病返贫”问题。

　　二、基本原则

　　本指导意见中商业补充医疗保险是指政府引导支持，群众自愿参保，商业保险公司承保，与基本医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。开展商业补充医疗保险工作，应遵循以下原则：

　　(一)参保广覆盖。商业补充医疗保险应面向基本医疗保险参保人员，不得设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件。

　　(二)待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，与基本医疗保险相衔接，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用，以及政策范围外费用，同时向如恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病倾斜，充分发挥商业保险梯次减负功能，切实减轻人民群众医疗费用负担，解决“看病贵”问题。

　　(三)商业化运作。坚持政府鼓励指导，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。以市场机制、保本微利为运营导向，建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任，动态调整保费，不断提升产品性价比。

　　(四)发展可持续。坚持商业补充医疗保险长期稳定运行的目标，探索社商融合型商业补充医疗保险运行新机制。强化产品远期规划，充分发挥商业补充医疗保险的专业优势，着力扩大参保群体范围，不断提升商业补充医疗保险的精准度和内涵。

　　三、主要工作

　　(一)实施联合承保。在河北省设有分支机构，且保险经营能力优质、群众服务能力强的相关商业保险公司主体可参与共保体建设，在省医保局、河北银保监局等部门的监督指导下，共同推动相关商业补充医疗保险产品在省内的实施工作，切实提高河北群众服务满意度。

　　(二)合理确定交费标准和保险待遇。在省医保局、河北银保监局等部门的指导下，承办保险公司要根据我省经济发展实际和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平，合理确定交费标准，建立完善的保险价格调节机制。根据商业补充医疗保险定位和成本精算，合理设定赔付药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，以及免赔额、赔付比例、赔付限额，赔付标准要体现保大病、保重病、减负担的原则。

　　(三)多元筹资鼓励群众参保。省医保局在推动实现职工基本医疗保险个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人交费基础上，研究探索利用个人账户购买省医保局、河北银保监局等部门指导的商业补充医疗保险。

　　(四)强化技术支撑。承办保险公司要切实提高商业补充医疗保险参保和理赔的便利性，一是要充分发挥“互联网+”的优势，完善医疗保险与商业补充医疗保险联动经办管理模式，通过互联网平台实施“线上参保、掌上理赔、线上服务”。二是在保证数据安全的前提下，逐步完善商保系统与医保系统的衔接，分阶段实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题，切实增强群众的获得感和满意度。三是承办保险公司要基于可持续发展的原则，节约成本，承保理赔等主要服务环节应依托自有网点及队伍开展运营，确保服务水平。

　　四、保障措施

　　(一)加强组织指导。积极发展商业补充医疗保险是贯彻落实党的二十大精神、深化医疗保障体制改革、完善多层次医疗保障体系的具体措施。各地要高度重视商业补充医疗保险工作，统一思想、提高认识、加强指导，切实发挥商业补充医疗保险在多层次医疗保障体系中的积极作用。

　　(二)明确责任分工。医保部门要做好政策支持、产品设计支持、数据信息支持、宣传指导与监督、群众服务等工作;银保监部门要监督指导保险公司合规运营，发挥职能优势，明确长效机制，加强风险预警，促进商业补充医疗保险产品项目的可持续发展;商业补充医疗保险承办保险公司要加强财务精算，按保本微利原则设计产品，全力做好理赔服务，保障理算准确性，提高理赔时效性，应赔尽赔，提高群众服务满意度，提高产品可及性，同时避免客户投诉情况，提高商业补充医疗保险信誉。

　　(三)强化风险防范。在加强政府引导、协助推广的同时，要协调相关职能部门建立健全监管机制，有效防范信息和廉政等风险。保险公司的运营要不断创新风控理念，转变风控方式，丰富风控手段，同步落实风险防范与规范发展。

河北省医疗保障局 中国银行保险监督管理委员会

河北监管局

2023年2月7日

《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》的政策解读

　　一、起草背景

　　2020年3月5日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》(国办发〔2021〕36号)，提出“厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用”。党的二十大报告强调要“积极发展商业医疗保险。”近年来，全国各地商业补充医疗保险迅猛发展，为规范促进政府指导的商业补充医疗保险健康发展，江苏、浙江、广东、北京、天津等省份都先后出台了规范和促进商业补充医疗保险发展的有关文件，为此，省医疗保障局会同省银保监局联合研究制定了我省指导意见。

　　二、起草原则

　　一是参保广覆盖。商业补充医疗保险不得设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件。

　　二是待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，与基本医疗保险相衔接，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用，以及政策范围外费用，同时向如恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病倾斜。

　　三是商业化运作。坚持政府鼓励指导，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。

　　四是发展可持续。充分发挥商业补充医疗保险的专业优势，着力扩大参保群体范围。

　　三、主要内容

　　一是明确实施联合承保的商业保险公司主体。实施联合承保的主体公司是指在省医保局、河北银保监局等部门的监督指导下，在河北省设有分支机构，且保险经营能力优质、群众服务能力强的相关商业保险公司。

　　二是明确承办保险公司要合理确定交费标准和保险待遇。承办保险公司要根据我省经济发展实际和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平，合理确定交费标准，建立完善的保险价格调节机制。

　　三是明确承办保险公司要强化技术支撑。完善医疗保险与商业补充医疗保险联动经办管理模式，逐步完善商保系统与医保系统的衔接。

　　四是明确工作要求。包括加强组织指导，明确责任分工和强化风险防范。