昭政办发[2022]65号 昭通市人民政府办公室关于印发昭通市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施的通知

昭通市人民政府办公室关于印发昭通市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施的通知

昭政办发〔2022〕65号       2022-08-08

各县、市、区人民政府，市直各委、办、局：

　　《昭通市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

昭通市人民政府办公室

2022年8月8日

　　(此件公开发布)

昭通市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》(云政办发〔2022〕40号)精神，进一步增强困难群众和大病患者兜底性保障，确保政策能落地、待遇能落实、群众得实惠，结合我市实际，提出以下措施。

　　一、精准确定医疗救助对象范围

　　(一)医疗救助对象范围。特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、最低生活保障对象(以下简称低保对象)、低保边缘家庭成员(以下简称低保边缘对象)、返贫致贫人口、脱贫稳定人口、纳入监测范围的农村易致贫返贫人口、深度困难职工、相对困难职工、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)和县级以上政府规定的其他特殊困难人员。(责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局、市总工会、各县市区人民政府)

　　(二)因病致贫重病患者救助对象认定。因病致贫重病患者同时满足以下条件的，由户籍所在地民政部门进行认定后享受相应待遇，原则上认定前90天(含)内及认定后所产生的个人自付医疗费用，均纳入医疗救助范围：

　　1. 在我市参加职工基本医疗保险 (以下简称职工医保)或城乡居民基本医疗保险 (以下简称居民医保);

　　2. 在提出申请前90天(含)内，应当由个人承担的医保目录范围内医疗总费用达到上一年度全省居民人均可支配收入80%(含)以上的;

　　3. 家庭人均收入低于户籍地城市低保保障标准4倍(含)且家庭拥有的人均金融资产低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍(含)的。(责任单位：市民政局，各县市区人民政府)

　　二、确保医疗救助对象应保尽保

　　(三)做好医疗救助对象参保工作。深入推进落实全民参保计划，医疗救助对象依法参加基本医保，按规定享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度(以下简称医保三重制度)权益。每月5日(节假日顺延)前，县市区民政、乡村振兴部门将新增核准身份信息的医疗救助对象和退出人员名单推送给同级医疗保障部门。县市区医疗保障部门收到名单后，5个工作日内，在医保系统中进行已参保人员标识，确保待遇兑现，并及时将未参保人员信息推送乡(镇、街道)和同级税务部门，做好参保动员和保费征缴工作。新增医疗救助对象不受居民医保集中参保缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。集中缴费期(缴费时间以当年发文通知为准)内参保缴费，待遇享受期从缴费所属当年1月1日至12月31日;集中缴费期后参保缴费，待遇享受期为认定为医疗救助对象当月至当年12月31日。(责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局、市总工会、市税务局，各县市区人民政府)

　　(四)参保资助标准。对参加我市居民医保的医疗救助对象，个人缴费部分通过医疗救助资金给予分类资助。对特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)给予全额资助;低保对象给予每人每年120元的定额资助;脱贫稳定人口及纳入监测范围的农村易致贫返贫人口，按照《昭通市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》有关政策执行。资助参保标准，以缴费时所属医疗救助对象类别为准，已缴纳参保费用的不退不补。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高原则享受资助政策。定额资助标准根据省级要求，适时调整。(责任单位：市医保局、市财政局、市税务局，各县市区人民政府)

　　三、合理确定救助标准

　　(五)医疗救助支付范围。医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救(含院前急诊抢救)、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。(责任单位：市医保局、市卫健委，各县市区人民政府)

　　(六)救助起付标准。以统计部门公布的全省上年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准。特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、低保对象、返贫致贫人口、脱贫稳定人口、纳入监测范围的农村易致贫返贫人口不设起付线;低保边缘对象、深度困难职工按照基数10%(2022年为2300元，2023年为2500元)确定起付金;相对困难职工、因病致贫重病患者、县级以上政府规定的其他特殊困难人员按照基数25%(2022年为5800元、2023年为6400元)确定起付金，一个自然年度内，医疗救助起付标准累计计算。起付标准根据全省上年度居民人均可支配收入，适时调整。(责任单位：市医保局，各县市区人民政府)

　　(七)医疗救助支付比例和支付限额。对特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)按照100%的比例给予救助，年度救助限额为5万元;低保对象、返贫致贫人口、脱贫稳定人口、纳入监测范围的农村易致贫返贫人口按照70%的比例给予救助，年度救助限额为1万元;低保边缘对象、深度困难职工按照60%的比例给予救助，年度救助限额为1万元;相对困难职工、因病致贫重病患者、县级以上政府规定的其他特殊困难人员按照50%比例给予救助，救助限额为1万元。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高原则享受救助待遇。医疗救助限额根据医疗救助资金运行情况，由市医保局适时调整。(责任单位：市医保局，各县市区人民政府)

　　(八)统一医疗救助倾斜政策。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，医保三重制度保障后，经乡村振兴、民政部门认定，医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的，落实依申请救助机制，对年度医保目录范围内个人自付医疗费用超过农村低收入人口防止返贫致贫监测底线的部分，按70%比例给予倾斜救助，年度内救助限额为10万元。(责任单位：市医保局、市乡村振兴局、市民政局，各县市区人民政府)

　　四、发挥综合保障能力

　　(九)医保三重制度梯次减负。按照“先保险后救助”的原则，发挥基本医保主体保障功能，实施公平适度保障。大病保险对参加居民医保的特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、低保对象、返贫致贫人口、脱贫稳定人口、纳入监测范围的农村易致贫返贫人口起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。(责任单位：市医保局，各县市区人民政府)

　　(十)职工医疗互助、商业健康保险和慈善事业协同发力。支持开展职工医疗互助，鼓励职工参加医疗互助，对患有重特大疾病或个人承担医疗费用过高的职工给予倾斜补助;将符合条件的困难职工全部纳入职工医疗互助，对个人承担互助金有困难的由工会给予全额补助，对经医保三重制度保障后个人负担医疗费用仍然较重的困难职工，根据工会有关政策给予帮扶。引导商业保险机构主动承担社会责任，聚焦重点解决基本医保报销范围外的医疗负担，大力发展与基本医疗保险有机衔接的医疗保险、疾病保险等商业健康保险，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对医疗救助对象适当倾斜。积极引导慈善组织设立大病救助项目，指导慈善组织开展大病救助项目公开募捐，有效发挥慈善力量补充救助作用。(责任单位：市医保局、市民政局、市总工会、昭通银保监分局，各县市区人民政府)

　　五、建立因病致贫返贫预警监测机制

　　(十一)健全高额医疗费用支出预警机制。市医保局利用医保信息系统，筛查年度个人负担医疗费用超过监测标准的人群(2022年监测标准为农村低收入人口防止返贫致贫监测底线7000元)，于每月28日前，推送给市级乡村振兴、民政部门逐级反馈县、乡、村3级组织核查，分类形成风险预警信息台账。重点监测经基本医保、大病保险等支付后，个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到发现一户、监测一户、帮扶一户。(责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局，各县市区人民政府)

　　六、规范经办管理服务

　　(十二)规范医疗救助经办程序。对医疗救助对象进行系统标识，按月动态调整。实行医疗救助对象医保三重制度“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。对在市内参保的，可通过“一站式”结算直接享受救助待遇;未在市内参保的，凭有效身份证件或社保卡、经基本医保和大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方(含清单)、发票到参保地医保经办机构进行申请救助，医保经办机构需在30个工作日内办结。(责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局、市总工会，各县市区人民政府)

　　(十三)提高综合服务管理水平。有序推进分级诊疗制度建设，推行基层首诊，规范转诊。做好异地安置和异地转诊医疗救助对象就医结算。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、致贫返贫人口在市内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金，提高服务质量，按照规定做好基本医保、大病保险和医疗救助费用结算。引导医疗救助对象和医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。(责任单位：市卫健委、市医保局，各县市区人民政府)

　　七、组织保障

　　(十四)加强组织领导。由市医保局牵头，建立联席会议制度，完善医保、民政、乡村振兴、税务等部门数据共享机制，精准锁定全市医疗救助对象信息，确保医疗救助对象应保尽保，分类落实资助参保政策，确保各项待遇保障到位。各县市区政府要加强领导，压实责任，狠抓落实，确保各项工作落实到位。根据医疗救助基金承受能力，适宜适度确定救助水平，防止泛福利化倾向。要加强政策宣传解读，及时回应社会关注，营造良好舆论氛围。

　　(十五)加强部门协同。市、县两级医疗保障、民政、财政、卫生健康、乡村振兴、税务、银保监等部门和工会组织，要建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务的统筹协调，合力做好重特大疾病医疗保险和救助各项工作。

　　(十六)加强政策衔接。本措施自印发之日起施行。原有文件中与本措施不一致的，以本措施规定为准。原重特大疾病医疗救助政策不再执行。