湘政办发[2024]5号 湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见

湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见

湘政办发〔2024〕5号              2024-02-02

各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：

　　为健全完善多层次医疗保障体系，推动社会保险与商业保险协调发展，提升基本医疗保险参保人员医疗保障水平，根据国家和省有关文件精神，经省人民政府同意，现就进一步支持和规范我省惠民型商业补充医疗保险发展提出如下指导意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，充分发挥多层次医疗保障效能，进一步规范和完善覆盖全省的惠民型商业补充医疗保险产品供给，进一步减轻基本医疗保险参保患者医疗费用负担，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　二、基本原则

　　(一)政府引导、市场运作。积极发挥政府引导作用，指导产品方案设计，为产品宣传推广提供积极支持。按照国家和省相关规定提供数据信息支持，依法实施监督管理，助力企业降低运营成本。强化商业保险机构主体责任，遵循市场规律，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，群众自愿投保，企业自主经营、自负盈亏。

　　(二)明确定位、互补衔接。坚持惠民型商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补。充分发挥对基本医疗保险的补充作用和梯次减负功能，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的合理费用。

　　(三)惠民利民、可持续发展。突出惠民型商业补充医疗保险全民参与的普惠属性。筹集的保费除用于必要的运营成本和合理盈利外，全部用于参保人的待遇保障。科学制定产品方案，建立产品方案年度动态调整和长效监督机制，确保可持续发展。

　　三、产品特征及保障范围

　　(一)在省人民政府相关职能部门和金融监管部门指导下开发，全省统一产品形态、统一保费价格、统一销售时段。产品具有较高的使用效能和抗风险能力。

　　(二)以参加我省基本医疗保险为前提。自愿参保，不限年龄、职业、户籍，无等待期，无需体检，无疾病种类、既往症限制。

　　(三)保费标准不高于当年我省居民基本医疗保险个人缴费标准的50%，不对既往症患者单独定价。

　　(四)对既往症患者和健康群体实行相同的保障范围、保障水平。

　　(五)保本微利运行。综合成本率不高于95%，其中给付率不低于85%，结余部分结转资金池，用于下一年度给付，确保可持续发展。

　　(六)紧密衔接医保政策，能够实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，更好保障基本医疗保险不予支付的医疗费用。

　　(七)符合金融监管部门市场准入标准且有信誉有实力有服务能力的商业保险机构，自愿组成开放式共保体，进行商业运营。

　　四、支持措施

　　(一)强化政府引导。各级各相关部门要充分发挥各自职能优势，为开展惠民型商业补充医疗保险提供支持，全面提升参保覆盖面。鼓励各地根据实际对原由政府出资购买的商业补充医疗保险产品实行整合。

　　(二)提供政策支持。允许职工基本医疗保险参保人员使用个人账户余额为本人及在省内参加基本医疗保险的配偶、父母、子女购买惠民型商业补充医疗保险。鼓励单位为全体职工购买惠民型商业补充医疗保险。根据国家有关规定为本企业、事业单位任职或受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。鼓励和倡导社会力量为特困人员、低保户、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、监测对象及计划生育特殊家庭等困难群众购买惠民型商业补充医疗保险提供支持，减轻困难群众的投保负担和医疗费用负担。

　　(三)提供数据支撑。医保部门可在签订保密协议的基础上，按照“知所必须，最小化授权”和“原始数据不出域，数据可用不可见”原则，在数据脱敏脱密、确保信息安全前提下，为产品设计和快速给付服务提供必要的数据支持。建立规范的个人医保信息授权查询和使用机制，对参保身份校验、个账缴费划拨、“一站式”结算、线上快速给付等予以支持。

　　(四)建立动态调节机制。商业保险机构根据上一年度产品实际运行情况，对惠民型商业补充医疗保险的产品定价、保障责任范围、给付比例、结算方式实行动态调整。

　　(五)优化服务流程。省级金融监管、医保部门要针对惠民型商业补充医疗保险的政策、服务标准流程、统一结算给付模式等，制定具体实施细则，指导商业保险机构建立投保、给付、咨询等各项服务规程。以参保群众“零跑腿”为目标，建立快速给付服务机制。

　　(六)协同风险管控。要充分发挥基本医疗保险制度优势，进一步推进支付方式改革，强化医保基金监管和协议管理，加大打击欺诈骗保力度，不断规范定点医药机构医药服务行为。建立费用协同管控机制，形成医保、商保有效衔接，相互协同，齐抓共管的局面;鼓励商业保险机构采取共保体模式分担风险，为惠民型商业补充医疗保险安全平稳可持续运行创造有利条件。要加强信息披露、跟踪监测和运行分析，定期向社会公开参保、结算、收支等信息，强化风险管控意识。

　　五、有关要求

　　(一)统一思想认识。各地各部门要充分认识惠民型商业补充医疗保险对减轻广大群众高额医疗费用负担的重要意义，抓好相关政策规定的贯彻落实，充分发挥多层次医疗保障体系效能。

　　(二)加强组织推动。医保部门负责强化多层次医疗保障体系建设，统筹规划各类医疗保障制度发展，稳步提高医疗保障水平，指导商业保险机构科学设定产品方案，做好惠民型商业补充医疗保险统筹协调工作。金融监督管理部门负责制定惠民型商业补充医疗保险承办机构的市场准入及退出标准，督促商业保险机构依法合规开办惠民型商业补充医疗保险业务，负责对商业保险公司的运营进行合法合规性监管，严厉查处违法违规行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。税务部门依法依规落实好惠民型商业补充医疗保险相关税收优惠政策。各级教育部门依据政策规定和管理权限，支持产品在大中专院校内的宣传推广，鼓励教职工和在校学生积极投保。各国有企业履行出资人职责机构要支持产品在国有企业内的宣传推广，鼓励国有企业职工积极投保。各级民政、乡村振兴、卫生健康、残联、工会等部门要结合工作职责，为服务对象特别是困难群众购买惠民型商业补充医疗保险提供支持。商业保险机构要加强产品精算，接受相关部门指导和监管，按保本微利原则开展产品设计报批、宣传推广和给付服务;要建立完善的客服机制，积极妥善处理各类客户投诉和给付纠纷，维护惠民型商业补充医疗保险的良好信誉;要加强统计数据分析评估，定期报告承保给付等相关情况。

　　(三)强化风险防范。在加强政府引导、协助推广的同时，相关职能部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息安全和廉政等风险，对商业保险机构的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，同步落实风险防范与规范发展。严格规范数据管理和应用权限，依法保护参保人敏感信息和数据安全。

　　(四)抓好宣传引导。实施惠民型商业补充医疗保险是减轻人民群众就医负担的重要举措，各相关部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用传统媒体及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，普及惠民型商业补充医疗保险知识，增强人民群众的健康保险意识，合理引导社会预期，共同营造良好氛围，确保持续提升参保覆盖面。

湖南省人民政府办公厅

2024年2月2日

　　(此件主动公开)

解读《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》

　　一、出台的背景和过程

　　近年来，医保目录外费用的增长成为制约参保群众实际报销比例有效提升的主要原因。受“保基本”的定位和制度限制，对于这部分费用，医保政策无法充分保障。发展惠民型商业补充医疗保险，能够有效覆盖基本医保不予支付的费用。

　　当前我省采用纯商业方式推广的“惠民保”“爱民保”，虽解决了高龄及患病群众投保问题，缓解部分参保群众的高额医疗费用负担，但也存在公信力不足、参保率不高、赔付率不高等一系列问题，普惠效果不理想。

　　为进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展，充分发挥惠民型商业补充医疗保险对基本医疗保险的补充作用和梯次减负功能，切实提高参保群众实际报销比例，省医保局会同相关部门成立课题组，对全省惠民型商业补充医疗保险运行状况进行评估分析。

　　根据课题研究成果，结合我省相关产品的实际发展经验，研究起草了《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《指导意见》，并于2023年11、12月向省直相关部门、各市州人民政府、主要商业保险公司和社会公众广泛征求意见。12月，省医保局与国家金融监督管理总局湖南监管局，组织10家主要商业保险公司召开了征求意见座谈会，统一共识。

　　根据各方面的意见和建议，进一步修改完善，形成了《指导意见(送审稿)》。2024年1月29日，省政府常务会议审议并原则通过《指导意见(送审稿)》。

　　二、主要内容

　　《指导意见》分为五个部分，包括总体要求、基本原则、产品特征及保障范围、支持措施和有关要求。

　　(一)总体要求。对惠民型商业补充医疗保险产品，加大支持力度，加强规范程度，提高实际报销比例，进一步减轻参保患者医疗费用负担。

　　(二)基本原则有3条。一是政府引导、市场运作。政府部门积极引导、积极作为，对产品的设计、宣传、推广、给付等全过程，加强规范、指导和支持。企业对产品负主体责任，自主经营、自负盈亏。二是明确定位、互补衔接。实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补。三是惠民利民、可持续发展。筹集的保费除用于必要的运营成本和合理盈利外，全部用于参保人的待遇保障。同时也要加强产品精算，保障适度，确保制度稳健运行、可持续发展。

　　(三)明确了7个产品特征。一是在省人民政府相关职能部门和金融监管部门指导下开发，全省统一产品形态、统一保费价格、统一销售时段，确保产品具有较高的使用效能和抗风险能力。二是无限制自愿参保。我省基本医保参保人员可自愿投保，无其他限制性门槛，比如，年龄、职业、健康状态等。三是价格适宜。不能高于投保当年我省居民基本医疗保险个人缴费标准的50%。四是保障公平。投保、赔付等各个环节，不能区分群体，比如对既往症患者降比例赔付，要一视同仁。五是保本微利。企业盈利不高于5%，赔付不低于85%。六是一站式结算。与医保政策紧密衔接，投保患者在出院时与医保一起实现“一站式”赔付，无需再去保险公司提供资料索赔。七是共保运营。符合金融监管部门市场准入标准且有信誉有实力有服务能力的商业保险机构，自愿组成开放式共保体，进行商业运营。

　　(四)支持措施。包括支持宣传推广、允许职工使用个人账户余额购买、税收扣减、鼓励社会对困难群众投保予以资助、信息系统支持、服务管理优化、风险管控协同等。

　　(五)有关要求。主要是统一思想认识、加强组织推动、强化风险防范、抓好宣传引导。