遂府办函[2013]189号 遂宁市人民政府办公室关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

遂宁市人民政府办公室关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

遂府办函[2013]189号      2013-08-21

各县(区)人民政府，市直有关部门：

　　《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》已经市政府六届十六次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)

　　第一章 总则

　　第一条 为统筹推进城乡医疗保障体系建设，建立城乡一体的医疗保障制度，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号)精神，结合遂宁实际，制定本办法。

　　第二条 城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)遵循以下原则：

　　(一)坚持以人为本，把维护人民群众健康权益放在首位;

　　(二)坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应;

　　(三)坚持权利与义务相对应，实行个人缴费和政府补助相结合;

　　(四)坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

　　第三条 城乡居民医保实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。

　　第二章 参保范围和对象

　　第四条 本市户籍的城镇居民、农村居民均可参加城乡居民医保。长期居住本市的外地户籍人员可以参加本市城乡居民医保，具体办法另行规定。

　　本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织及与之建立劳动关系的职工不纳入城乡居民医保参保范围。

　　第三章 基金筹集

　　第五条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。基金构成：

　　(一)各级财政补助资金;

　　(二)参保城乡居民个人缴费;

　　(三)基金利息收入;

　　(四)其他收入。

　　第六条 筹资标准

　　(一)财政补助资金按全省统一标准执行，市、县(区)按省、市确定的财政补助分担政策将补助资金足额纳入同级财政预算。

　　(二)城乡居民医保个人缴费标准分设两档，2014年度缴费标准为：第一档80元/人·年;第二档200元/人·年。以后年度根据医保基金收支和城乡居民收入情况适时调整缴费标准，由市医保行政主管部门、财政部门和卫生部门共同向社会公布后执行。

　　(三)城镇“三无人员”、城乡低保对象、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员选择第一档标准缴费的，政府全额补助，个人不缴费，由其户籍所在地县(区)民政部门和残联提供相关资料并为其参保缴费;选择第二档标准缴费的，差额部分由其个人承担。

　　第七条 城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地(居住地)任选一档参保缴费。城乡居民(含在校学生)以家庭为单位由户籍所在地(居住地)的乡(镇)政府、街道办事处(社区)组织参保。

　　第八条 城乡居民医保参保缴费实行按年度一次性缴费的办法，所缴保险费不予退还。城乡居民应在每年10月1日至12月31日一次性缴纳下一年度的医疗保险费。新入学大学生参保缴费时间为入学后30日内。

　　第九条 城乡居民在规定的时间内足额缴纳医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日零时至12月31日24时。新生儿随参保母亲享受住院医疗待遇，享受时间从出生日起至当年12月31日24时止，下年度以家庭成员身份参保缴费，享受医保待遇。

　　第四章 医疗保险待遇

　　第十条 城乡居民医保待遇包括住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用报销和大病保险赔付。城乡居民医保费用支付范围参照《四川省医保、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省医保诊疗项目目录》、《四川省医保医疗服务设施项目范围》的规定执行。

　　第十一条 城乡居民住院医疗费用报销

　　(一)城乡居民医保住院医疗费用报销起付标准为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院150元;中心卫生院200元;一级及无等级医院300元;二级乙等医院400元;二级甲等医院500元;三级乙等医院650元;三级甲等医院700元;住(转)市外医院800元。

　　(二)城乡居民在一个保险年度内住院医疗费用(含门诊特殊疾病、生育医疗费用)累计报销最高限额不低于上年度城镇居民可支配收入的6倍。2014年度最高限额为12万元，以后年度最高限额标准由市医保行政主管部门、财政部门和卫生部门共同向社会公布后执行。

　　(三)参保居民发生的符合城乡居民医保基金支付范围的住院医疗费用在起付线以上和最高支付限额以内的，由城乡居民医保基金根据根据医疗机构等级按下列比例支付：

　　1.按第一档缴费的支付比例为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院90%;中心卫生院85%;一级及无等级医院75%;二级乙等医院70%;二级甲等医院65%;三级乙等医院60%;三级甲等医院55%;住(转)市外医院45%。

　　2.按第二档缴费的支付比例为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院95%;中心卫生院90%;一级及无等级医院80%;二级乙等医院75%;二级甲等医院70%;三级乙等医院65%;三级甲等医院60%;住(转)市外医院50%。

　　(四)参保学生(含大学生)和儿童治疗先天性心脏病、白血病的住院费用，按国家、省的规定提高支付待遇。

　　(五)城乡居民在住院治疗中使用中医非药物疗法、中药治疗的，其医疗费用报销比例提高5%。

　　(六)参保居民住院治疗发生的乙类药品和特殊医用材料的医疗费用报销办法由市医保行政主管部门、财政部门和卫生部门另行制定。

　　第十二条 城乡居民生育医疗费用报销

　　(一)参保居民在医保待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产1000元、剖宫产(难产)2000元、流产300元、引产800元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

　　(二)农村孕产妇住院分娩的，其住院分娩项目补助和生育住院医疗费用合并计算结算限额。因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。

　　第十三条 门诊特殊疾病医疗费用报销

　　参保人员患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入医保基金支付范围。特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和定药品范围的管理方式，具体管理办法由市医保行政主管部门、财政部门和卫生部门另行制定。

　　第十四条 普通门诊医疗费用报销

　　参保人员患普通疾病的门诊医疗费用和已实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室(站)发生的一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)纳入城乡居民医保基金支付范围，实行总额控制，一个保险年度内限额为50元。具体管理办法由市医保行政主管部门、财政部门和卫生部门另行制定。

　　第十五条 城乡居民大病保险

　　通过向商业保险机构再投保的方式为参保城乡居民建立大病保险，所需资金在城乡居民医保基金中列支。大病保险具体办法另行制订。

　　第五章 医疗服务及费用结算管理

　　第十六条 城乡居民医保实行定点医疗机构、定点零售药店管理，由城乡居民医保行政主管部门负责其资格认定。市、县(区)医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

　　第十七条 参保居民因病在市内定点医疗机构、定点零售药店治疗购药，发生的符合城乡居民医保基金支付范围的医疗费用即时结算;在市外治疗发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等原始资料到县(区)医疗保险经办机构申请结算。

　　第十八条 建立城乡居民医保总额付费制度、双向转诊转院制度和市外就医申报制度，具体办法由市医保行政主管部门、财政部门和卫生部门另行制定。

　　第六章 基金管理和监督

　　第十九条 城乡居民医保基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算。

　　(一)收支计划编制。城乡居民医保基金县(区)年度收支计划，由市医疗保险经办机构根据年度基金预算和省下达的目标任务编制，经市医保行政主管部门、财政部门和卫生部门审核后报市人民政府批准下达，纳入市政府目标管理。各县(区)按基金收支平衡和付费总额控制原则，将基金收入计划分解到各乡(镇)、街道办事处;将基金支出计划分解到各定点医疗机构，并报市医保行政主管部门、财政部门、卫生部门、市医疗保险经办机构备案。

　　(二)基金支出计划调整。县(区)城乡居民医保基金支付超过年度支出计划的，由市医疗保险经办机构根据当期基金收支及结余情况、当年人均统筹基金支出水平和支出总额提出调整建议，经市医保行政主管部门、财政部门和卫生部门审核后报市人民政府批准后执行。

　　(三)收支决算。未完成当年征收任务的县(区)，其缺口部分由同级财政补齐。基金支付超支出计划的县(区)，超支部分由同级财政全额补齐。支出计划当期结余的，可结转下年继续使用。

　　第二十条 城乡居民医保保险费征收和基金缴存、划拨

　　(一)城乡居民医保保险费按属地管理原则，由同级医疗保险经办机构负责征收。县(区)医疗保险经办机构征收的城乡居民医保保险费按月上解到市医疗保险经办机构“基金收入过渡户”，由市医疗保险经办机构及时汇总缴存市财政“社会保障基金财政专户”。医疗保险经办机构“基金收入户过渡户”月末无余额。

　　(二)中央、省和市财政补助资金，由市财政直接划入市财政社会保障基金专户。县(区)应承担的财政补助资金，应于每年6月30日前划入市财政社会保障基金专户。

　　(三)市医疗保险经办机构根据县(区)报送的城乡居民医保基金月度支出计划，按月将基金划拨至各县(区)医疗保险经办机构“基金支出户”。

　　第二十一条 城乡居民医保基金监督

　　(一)城乡居民医保基金纳入市社会保障基金财政专户，全市统一管理，实行单独建账、分别核算、专款专用、“收支两条线”的管理模式，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用。

　　(二)市、县(区)医疗保险经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，按季分析基金运行情况。

　　(三)县(区)城乡居民医保行政主管部门、财政部门和卫生部门定期或不定期对城乡居民医保基金收入、支出、结余和存储情况进行监督检查，确保基金安全。

　　第二十二条 加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险政策、未履行医疗保险服务协议的，由医疗保险经办机构和城乡居民医保行政主管部门依法予以处理;情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十三条 城乡居民医保行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七章 组织管理

　　第二十四条 各县(区)人民政府负责辖区内城乡居民医保的组织管理。各级医保行政主管部门负责城乡居民医保的具体实施;卫生部门负责对各级医疗卫生机构的管理考核工作;财政部门负责城乡居民医保政府补助资金的筹集、划拨和基金的监督管理;审计部门负责对城乡医保基金的使用和管理进行审计监督;药品监督管理部门负责对零售药店的监督管理;民政部门和残联负责城镇“三无人员”、城乡低保对象、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员的参保工作;乡(镇)政府和街道办事处(社区)负责辖区内城乡居民参保工作。

　　第二十五条 整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的管理和经办职能，建立城乡居民医疗保险经办机构，配齐配强工作人员，改善办公条件，确保城乡居民医保工作顺利开展。

　　第二十六条 加强医保信息化建设，构建延伸到乡镇卫生院和村卫生室的城乡居民医保网络服务系统，逐步实施城乡居民医保一卡通服务，实现城乡医保信息化管理。医保信息系统建设经费由市、县(区)财政共同分担。

　　第二十七条 建立城乡居民医保工作经费保障机制。城乡居民医保专项业务经费由市财政部门按上年度城乡居民个人缴纳医疗保险费总额的1%纳入预算。

　　第八章 附则

　　第二十八条 本办法由市城乡居民医保行政主管部门负责解释。

　　第二十九条 本办法自2014年1月1日起施行，有效期两年。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度同时废止。