本政办发[2022]19号 本溪市人民政府办公室关于印发本溪市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

本溪市人民政府办公室关于印发本溪市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

本政办发〔2022〕19号       2022-06-28

各自治县、区人民政府，本钢，市政府各委办局、直属机构：

　　为贯彻落实《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)文件精神，进一步完善我市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，经市政府同意，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)相关部署，从实际出发，完善制度、引导预期，建立健全门诊共济保障机制，将职工医保参保人员普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，同步推进职工医保个人账户改革，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

　　二、主要措施

　　(一)建立完善普通门诊统筹机制。在做好群众负担较重的门诊慢特病医疗费用保障的基础上，将在定点医药机构发生的符合基本医疗保险范围内的多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员(含单建统筹人员)。起付标准和最高支付限额按年度设定，起付标准原则上不低于300元,最高支付限额原则上不低于3000元，政策范围内基金支付比例不低于50%，待遇支付适当向退休人员倾斜。对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例，适当向基层医疗机构以及中医、传染病、精神疾病等专科医疗机构倾斜。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

　　普通门诊统筹基金实行支出单独记账，与住院和门诊慢特病统筹基金共济使用，不纳入参保人基本医疗保险封顶线累计，职工大额医疗费用补助保险不予支付。经职工医保普通门诊统筹报销后的起付标准以下部分和共付段自付部分合规医疗费用纳入国家公务员医疗补助报销范围，按50%比例报销。市医疗保障经办机构负责本地区的定点服务机构确定和日常管理工作。

　　(二)合理确定门诊慢特病医保待遇。按照全省统一门诊慢特病保障机制的工作部署，健全完善我市门诊慢特病政策。根据我市门诊就医情况和基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。

　　(三)逐步拓展门诊保障服务范围。探索建立全市统一的处方流转系统，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。逐步探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　(四)改进个人账户计入办法。完善门诊共济保障机制与改进个人账户计入办法同步推进。享受统账结合待遇的在职人员个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额计入，计入额度以2022年(我市改革时点)退休人员平均基本养老金的2%计入，具体标准另行下发。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　(五)规范个人账户使用范围。个人账户资金(含改革前原个人账户累计结余资金)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买政策范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、职工大额医疗费用补助保险、市医疗保障行政部门备案的健康商业保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用(国家政策允许的除外)、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　(六)加强医疗服务和监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金安全稳定运行，充分发挥保障功能。按照国家统一部署加快推进医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。

　　严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核,强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法违规问题，确保基金安全高效、合理合规使用。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。完善门诊就医服务管理办法，强化定点医药机构协议管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。

　　(七)健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对普通门诊服务，在按项目付费结算为主的基础上，逐步探索实施门诊均次定额付费、门诊签约按人头付费或门诊病种分组点数法付费等多种付费方式。其中，对基层医疗服务，探索结合落实家庭医生签约服务付费机制，加强慢性病健康管理。按照国家有关规定，科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础。

　　三、组织实施

　　(一)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是我市医疗保障制度建设的重大改革，涉及广大参保职工切身利益，政策性强，社会影响面广。各县(区)、各部门要将建立职工医保门诊共济保障机制作为一项重要的民生工作来抓，加强统筹协调，确保落实到位。市医疗保障部门要按照辽宁省实施意见要求，结合我市实际，细化政策措施，妥善处理好改革前后的政策衔接。全市职工医保普通门诊统筹机制自2022年下半年开始实施。2023年年底前，市医疗保障部门牵头开展改革实施评估工作，进一步健全门诊共济保障机制。

　　(二)强化部门协同。医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和市场监督管理等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作;卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务;财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用;人力资源社会保障部门要及时提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据;市场监督管理部门要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

　　(三)注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，创新宣传方式，丰富宣传手段，大力宣传职工医保个人账户改革和门诊共济的重要意义，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，及时准确解读具体政策和经办服务流程，提升广大参保职工的知晓度。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

本溪市人民政府办公室

2022年6月28日