黔医保发[2019]61号 贵州省医疗保障局 贵州省财政厅 国家税务总局贵州省税务局关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知

贵州省医疗保障局 贵州省财政厅 国家税务总局贵州省税务局关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知

黔医保发[2019]61号          2019-11-11

各市(自治州)医疗保障局、税务局、财政局，贵安新区管委会社会事务管理局、税务局、财政局、住房公积金和社会保障服务中心：

　　为着力解决老百姓关注的城乡居民基本医疗保险制度政策碎片化问题，按照《国家医保局 财政部关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)有关城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合统一的工作要求，现就我省实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题通知如下：

　　一、参保覆盖范围

　　除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，根据属地管理和“先登记，后缴费”的原则，参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)。

　　(一)城乡居民原则上在户籍地参加城乡居民医保;

　　(二)未在户籍地参保的异地常住人口，可凭居住证在居住地参加城乡居民医保;

　　(三)在校大中专学生以学校为单位在学校所在地参加城乡居民医保;

　　(四)新生儿可在户籍地或父母居住地参加城乡居民医保;

　　(五)非从业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民居住证、护照以及外国人永久居留证在居住地参加城乡居民医保。

　　二、参保缴费期限

　　城乡居民医保个人按自然年度缴费，采用以集中征缴为主，零星缴费为补充的参保方式。参保人员应在当年9月1日至12月31日集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保参保费用。

　　2020年度的城乡居民医保集中征缴期原则上为2019年9月至12月底，各统筹地区可结合工作实际延长至2020年2月底。2021年度城乡居民医保征缴按新的集中征缴期规定执行。

　　三、缴费标准及待遇享受条件

　　集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保费的参保人员，按次年个人缴费标准缴费，从次年1月1日起开始享受城乡居民医保待遇。未在集中征缴期缴费的城乡居民，可以通过零星缴费方式参保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

　　新生儿实行动态参保，监护人应当在其出生后90日内为其办理参保登记并缴费，按当年个人缴费标准缴纳，从出生之日起享受城乡居民医保待遇;超过90日缴费的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

　　建档立卡贫困人口实行动态参保，参加城乡居民医保不受集中征缴期限制，并享受参保资助政策，个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴部分。

　　参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险暂停缴费后60日内参加城乡居民医保，缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准，从缴费之日起享受城乡居民医保待遇;超过60日的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

　　四、普通门诊待遇

　　建立城乡居民医保普通门诊统筹制度，城乡居民医保参保人员在统筹地区内定点基层医疗卫生服务机构、一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。各统筹地区可结合实际，自行确定普通门诊向统筹地区内二级医疗机构扩展。

　　普通门诊统筹支付比例原则上为60%左右，向二级定点医疗机构扩展的统筹地区支付比例不高于50%。各统筹地区可结合实际确定年度起付标准和最高支付限额，年度起付标准不高于50元、最高支付限额不高于600元。

　　五、特殊门诊待遇

　　建立慢性疾病门诊和重大疾病门诊保障制度。各统筹地区可将适合在门诊治疗的常见、多发的慢性病纳入慢性疾病门诊保障范围，可将长期在门诊治疗、费用较高的重大疾病纳入重大疾病门诊保障范围。各统筹地区应在统筹地区范围内统一门诊慢性疾病和门诊重大疾病的病种名称、准入条件、待遇标准和经办服务。

　　参保人员在省内定点医疗机构发生的慢性疾病门诊医疗费用支付比例为60%左右。各统筹地区应结合实际适当拉开不同级别医疗机构的支付比例，可按病种确定起付标准和支付限额，也可按年度确定起付标准和支付限额。跨省慢性疾病门诊医药用费支付政策由各统筹地区制定。

　　参保人员在省内定点医疗机构发生的重大疾病门诊医疗费用原则上可按当次就医的定点医疗机构普通住院政策支付。

　　六、基本医保住院待遇

　　参保人员在统筹区内就医所发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准原则上确定为：一级及以下医疗机构100元;二级医疗机构400元;三级医疗机构800元。各统筹地区可结合实际适当提高部分省属三级医疗机构起付标准，具体标准自行确定。

　　起付标准以上的统筹区内政策范围内住院费用支付比例原则上确定为：一级及以下医疗机构85%;二级医疗机构80%;三级医疗机构70%。

　　一个自然年度内，城乡居民医保(不含大病保险)统筹基金年度最高支付限额不低于25万元。

　　七、大病保险待遇

　　大病保险筹资标准原则上不低于城乡居民医保当年筹资总额的5%，具体标准由各统筹地区根据国家和省有关政策规定并结合本地实际确定。

　　一个自然年度内，大病保险起付标准计算一次，原则上不高于上年度城乡居民人均可支配收入的50%，具体标准由各统筹地区结合实际确定。

　　参保人员住院、慢性疾病门诊和重大疾病门诊发生的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险分段进行支付。各统筹地区应结合实际确定大病保险分段支付比例，最低档不低于60%。

　　大病保险年度最高支付限额不低于20万元，具体标准由各统筹地区结合实际确定。

　　八、重大疾病定点救治待遇

　　省级层面确定的以下25种重大疾病实行定点救治，并按定(限)额标准支付。

　　0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

　　重大疾病定点救治医疗机构和定(限)额支付标准按照各统筹地区整合前原重大疾病政策执行。

　　九、异地就医待遇

　　参保人员跨统筹地区就医的，基本医疗保险和大病保险起付标准、支付比例由各统筹地区自行确定。对长期异地居住、常住异地学习工作等办理异地居住手续的参保人员，跨统筹地区住院就医的，按统筹地区内的支付政策执行。

　　十、支付范围

　　城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》(以下简称“三目录”)。具体范围由省医疗保障局统一规定。

　　城乡居民医保 “三目录”实行分类管理，乙类目录和特殊诊疗项目由参保人员个人先行自付，剩余部分再按统筹地区政策予以支付，个人先行自付比例不低于10%，具体标准由各统筹地区结合实际确定。特殊药品的个人先行自付比例，由省医疗保障局统一规定。

　　十一、基金监管

　　各统筹地区要建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计等各项制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。加强城乡居民医保基金监督管理，畅通投诉举报渠道，完善投诉举报奖励制度，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。

　　完善医疗保险智能审核监控机制，开展对门诊、住院等各类医疗服务行为的监控，动态调整智能审核监控规则，合理设置监控指标，规范监控标准，提高监控质量与效率。

　　十二、加强信息化建设

　　鼓励各统筹地区使用统一的医保信息系统，全省统一信息系统投入使用前，可继续并行沿用现有信息系统。

　　各统筹地区应当按照本办法和本地出台的城乡居民医保政策完成系统调试改造，做好基础数据比对清理，确保并行系统中城乡居民医保数据可交换、可共享、可监控，确保参保人员基础信息的唯一性、准确性，避免重复参保，切实保障参保人员医疗待遇。

　　加强基本医保、大病保险、医疗救助以及脱贫攻坚工作的衔接，充分利用基本医保管理信息系统，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。

　　十三、工作要求

　　(一)加强组织保障

　　各地医保、税务、财政部门要严格按照国务院和省政府统一城乡居民基本医疗保险制度有关要求，采取“政府统一组织、多方协作配合”等方式开展征收工作，确保各级政府补助资金及时到位。要将《通知》精神向当地政府汇报，尽快启动本地区城乡居民医保筹资工作，确保参保率稳定保持在 95%以上。

　　(二)加强宣传引导

　　广大城乡居民因年龄结构、文化素质、生活习惯参差不齐等因素，适应税务机关新型缴费方式仍需要很长一段时间，目前更愿意采取交由村居协办人员代收的传统模式。各地医保、税务部门要广泛开展政策宣传和工作引导，积极协助村居、社区指定的代收协办人员办理集中筹资缴费，并加大对税务机关已实现缴费渠道的宣传，辅导缴费人采取多种形式缴纳费用。

　　(三)强化问题处理

　　各地医保、税务部门要分别指定专人，负责筹资期间对系统操作、数据、业务和经办流程等问题的沟通联系和对口上报工作，提高医保、税务部门问题处理效率，确保城乡居民参保、缴费顺畅，及时享受待遇。

贵州省医疗保障局

国家税务总局贵州省税务局

贵州省财政厅

2019年11月11日