武政办[2016]6号 武汉市人民政府办公厅印发武汉市关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案的通知

武汉市人民政府办公厅印发武汉市关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案的通知

武政办[2016]6号         2016-1-7

各区人民政府，市人民政府各部门：

　　《武汉市关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

武汉市人民政府办公厅

2016年1月7日

武汉市关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案

　　为进一步完善我市城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，根据《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(鄂政办发[2015]79号)精神，结合我市实际，现就进一步做好城乡居民大病保险工作制订如下实施方案：

　　一、参保对象

　　大病保险的参保对象为：参加我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下统称城乡居民基本医保)的人员。

　　二、保障范围

　　大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按照规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。

　　三、筹资机制

　　(一)筹资标准。城镇居民大病保险筹资标准为每人每年30元。

　　新型农村合作医疗(以下简称新农合)大病保险筹资标准按照上一年度基本医保人均筹资标准的5%左右科学测算、合理确定，在每年的大病保险合同中予以明确。

　　(二)资金来源。根据确定的年度筹资标准，分别从城镇居民基本医保基金和新农合基金中按照规定划拨给商业保险机构，作为大病保险资金。如城乡居民基本医保基金有结余，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或者没有结余，在城乡居民基本医保年度筹资时统筹安排，逐步完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制。

　　(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。各新城区按照规定的年度筹资规模，及时、足额将大病保险资金上解到市大病保险基金账户。经办机构按照合同约定，及时、足额拨付给商业保险机构。大病保险基金实行统收统支、专账管理、独立核算。

　　四、保障水平

　　(一)起付标准。2016—2018年全市大病保险起付标准由8000元调整为1.2万元，起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。

　　(二)支付比例。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元及以下部分赔付55%;3万元以上10万元及以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%。年度最高支付限额为30万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

　　五、困难群体保障

　　对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。具体办法由市民政局、市卫生计生委会同有关部门另行制定，并报经市人民政府批准后实施。

　　六、保障衔接

　　强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助之间的互补联动，做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接工作，努力实现大病患者应保尽保。

　　各医疗保险经办机构要按照合同约定的权利与义务，支持商业保险机构做好基本医疗保险服务体系和信息系统与大病保险的衔接和协作。建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。

　　大病保险承办机构要及时、足额按政策赔付大病医疗费用;加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，并发挥保险承办机构全国网络优势，简化报销手续，加强异地就医核查，推动异地医保即时结算;建立专业队伍，配合医疗保险经办机构加强对医疗服务行为的监管，控制医疗费用;鼓励在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

　　民政医疗救助经办机构要做好医疗救助与大病保险的衔接工作，在定点医疗机构实现大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。

　　七、承办服务

　　(一)招标选定承办机构。大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府相关部门组织统一招标，分别各选定一家商业保险机构承办城镇居民大病保险和新农合大病保险业务。在正常投标不能确定承办机构的情况下，由市人民政府明确承办机构的具体产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按照现行规定免征营业税、免征保险业务监管费，2015—2018年，试行免征保险保障金。

　　(二)严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：

　　1.具有保险监管部门批准的大病保险承办资质;

　　2.总公司批准统一开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持;

　　3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;

　　4.在大病保险开展地区有完善的服务网络和信息结算系统;

　　5.配备有医学等专业背景的专职工作人员;

　　6.具有较强的医疗保险专业能力;

　　7.能够实现大病保险业务单独核算;

　　8.最近3年未受到监管部门或者其他行政部门重大处罚;

　　9.符合国家和省规定的其他条件。

　　(三)规范招投标与合同管理。招标主要包括具体的筹资标准、盈亏率、风险控制与处理、配备的承办和管理力量、违约责任等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构均可自愿参加投标。招标完成后，按照全省统一的合同范本与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。违反合同约定的，可依法提前终止合同;严重损害参保人权益的，依法解除合同并依法追究责任;情节严重的，取消其在武汉承办大病保险的资格。

　　(四)建立收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。大病保险综合费率(包括盈利与商业保险机构经营成本)控制在实际保费收入总额的5%以内。超过合同约定的部分全部返还大病保险基金。因城乡居民基本医保、大病保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来的亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。

　　八、监督管理

　　相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。

　　基本医疗保险主管部门作为招标人，要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，建立考核保证金制度，在拨付大病保险费用时，预留一定比例费用作为考核保证金，对考核不合格的予以扣减，督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平。

　　保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。

　　财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，确保大病保险基金及时、足额拨付、上解到位，强化基金管理。

　　审计部门要按照规定对大病保险资金使用情况进行严格审计。

　　商业保险机构要对承办居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，每季度将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报送市人力资源社会保障、卫生计生部门;要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

　　政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

　　九、工作要求

　　(一)加强组织领导。各区、各部门要充分认识大病保险工作的重要性，将完善大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协作、社会参与的工作机制，抓紧组织实施，于2015年底之前完成招投标、协议签订和服务衔接等工作，自2016年1月1日起执行。

　　(二)做好跟踪指导。各级大病保险主管部门要加强对实施大病保险的指导，密切跟踪工作进速，及时研究解决推进此项工作中出现的新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。

　　(三)强化舆论引导。要强化相关政策的宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。