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个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法
(保监发[2015]82号 中国保险监督管理委员会关于印发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》的通知)
第一章 总 则
第一条 为促进个人税收优惠型健康保险(以下简称“个人税优健康保险”)健康发展，维护各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《财政部、国家税务总局、保监会关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》(财税〔2015〕56号)等法律、行政法规和有关规定，特制定本办法。
第二条 本办法所称个人税优健康保险是指在试点地区个人购买符合本办法规定的商业健康保险。
第三条 本办法所称保险公司是指人身保险公司及其分支机构。
第四条 保险公司经营个人税优健康保险业务，适用本办法。
第二章 经营要求
第五条 保险公司经营个人税优健康保险应当具备以下条件：
(一)满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能力充足率均不低于150%；
(二)最近三年内未受到重大行政处罚；
(三)除专业健康保险公司外，其他人身保险公司应设立健康保险事业部；
(四)具备相对独立的健康保险信息管理系统，并与商业健康保险信息平台对接；
(五)配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%；
(六)中国保监会规定的其他条件。
第六条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新符合第五条要求的保险公司总公司名单。
第三章 产品管理
第七条 个人税优健康保险产品设计应遵循保障为主、合理定价、微利经营原则。
第八条 保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。
第九条 个人税优健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。
医疗保险应当与基本医保、补充医疗保险相衔接，用于补偿被保险人在经基本医保、补充医疗保险补偿后自负的医疗费用。被保险人的医疗费用不得重复报销。
个人账户积累仅可用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。
第十条 医疗保险的保险金额不得低于20万元人民币。对首次带病投保的，可以适当降低保险金额。
医疗保险不得设置免赔额。
被保险人符合保险合同约定的医疗费用的自付比例不得高于10%。
第十一条 医疗保险简单赔付率不得低于80%。医疗保险简单赔付率低于80%的，差额部分返还到所有被保险人的个人账户。
第十二条 保险公司不得对个人账户收取初始费用等管理费用。
第十三条 保险公司开发的个人税优健康保险产品，应当标注“个人税优健康保险”字样，报中国保监会审批。
第四章 业务管理
第十四条 保险公司应对投保人身份和纳税情况进行验证，符合条件方可承保。
第十五条 保险公司在确认收到投保人缴纳的保费后，应向其开具个人税优健康保险专用单证，用于个人所得税税前抵扣。
第十六条 保险公司不得提供个人税优健康保险的保单贷款服务。
第十七条 保险公司不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司，也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。
第十八条 保险公司不得以财务再保险的方式分散个人税优健康保险业务风险。
第十九条 保险公司不得误导公众，不得减少保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。
第二十条 保险公司应当加强对个人税优健康保险业务销售人员的培训与管理，提高其职业道德和业务素质，不得引导或纵容销售人员进行违背诚信原则的活动。
第二十一条 保险公司应采取适当方式，每季度至少一次向投保人提供投保信息、保单状态、账户信息、交费次数、交费金额、万能账户价值和收益等信息资料，并提供相应的查询服务，切实维护好被保险人的合法权益。
第二十二条 保险公司应与医疗机构加强合作，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理。
第二十三条 保险公司应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。 |
