宁人社发[2023]220号 宁夏回族自治区关于印发《宁夏回族自治区工伤保险经办规程[试行]》的通知

　　第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

　　工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理、工伤医疗管理、工伤就医即时结算、工伤康复管理、辅助器具配置管理等内容。

　　第一节 协议管理

　　第四十三条 工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务实行协议管理方式。在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构与符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构签订服务协议。

　　第四十四条自治区社保局负责制定全区统一的工伤保险服务协议文本，市、县(区)经办机构根据政策要求和实际情况及时调整文本相关内容。工伤保险服务协议期限为1-3年，工伤保险服务协议应包括就医管理、服务管理、目录管理、信息系统管理、费用审核与结算、监督管理、违约责任、协议有效期限等内容。

　　工伤保险服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更、补充或终止的，双方应按照协议约定及时协商议定。

　　第四十五条 工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件7：

　　(一)经卫生健康部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，以及经卫生健康部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;

　　(二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;

　　(三)有健全和完善的医疗服务管理制度，符合工伤保险信息化要求，具备工伤医疗服务、信息传输、结算必需的设施、设备;

　　(四)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，遵守国家、自治区规定的医疗服务和药品的价格政策;

　　(五)遵守工伤保险的法律法规。

　　第四十六条 工伤保险协议康复机构必须具备以下基本条件：

　　(一)具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质，康复技术水平在所在地区处于领先水平;

　　(二)设有专门的康复病房，康复病房床位在 50 张以上，每张病床净使用面积在6平方米左右;

　　(三)康复业务用房面积在800平方米以上(不含病房)，有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等;

　　(四)有较为完善的康复器械和设备;

　　(五)拥有10名以上康复专业医师(其中副高级以上职称人员比例一般不低于40%)，经过专业培训的康复治疗师20名以上;

　　(六)建立了工伤康复管理规章制度，设有工伤康复管理专职机构和人员;

　　(七)有安全稳定可靠的网络信息线路和设备。

　　第四十七条 工伤保险协议辅助器具配置机构必须具备以下基本条件：

　　(一)持有《企业法人营业执照》《假肢矫形器生产装配企业经营许可证》;

　　(二)建立了工伤辅助器具配置管理规章制度，设有工伤辅助器具配置管理专职人员，配备相应的工伤保险辅助器具配置专业工作人员;

　　(三)有安全稳定可靠的网络信息线路和设备。

　　第四十八条 各地经办机构应与签订工伤保险服务协议的医疗(康复、辅助器具配置)服务机构(以下简称工伤保险协议机构)加强沟通协商，及时告知协议机构有关工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，并进行工伤保险经办政策的宣传、解释与培训。

　　第四十九条 各地经办机构按照协议对工伤保险协议机构进行监督检查，负责对与其签订工伤保险服务协议的机构进行检查和考核，定期或不定期对工伤保险服务协议机构进行抽查;督促其遵守因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

　　对违反服务协议的机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规工伤保险费用予以追回。对存在欺诈骗保行为的服务协议机构，依法依规处理。

　　如出现协议中规定的需解除协议的情形，提出解除协议的一方应按照协议规定时间通知另一方，并共同做好已收治工伤职工的医疗(康复)、辅助器具配置服务。

　　第五十条 市、县(区)经办机构负责定期与属地内符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构签订服务协议，做好协议管理工作。已签订服务协议的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置协议机构在全区范围内互认;被确定为跨省异地就医即时结算协议机构的在全国范围内互认。各地工伤保险协议机构发生新增、中止或终止协议、停业或歇业等情形的，应当及时上报自治区社保局，待自治区社保局对新增协议机构在全区公开公布后，方可作为全区互认的协议机构纳入异地就医即时结算机构范围。跨省异地就医即时结算协议机构信息变更的，由自治区社保局上报人社部社保中心，待全国协议机构库更新后方可生效8。

　　第五十一条 市、县(区)经办机构要在自治区公布工伤保险协议机构名单的基础上，结合实际，采取广播、电视、报刊、媒体、公告、专栏等方式，将异地就医即时结算协议机构名单对外公布，让用人单位、参保职工熟悉了解，方便工伤职工就医结算。

　　第二节 工伤医疗管理

　　第五十二条 职工发生工伤后，应在工伤保险协议机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，待伤情稳定后转至工伤保险协议机构继续治疗。

　　职工在参保地以外发生工伤的，应优先选择事故发生地工伤保险协议机构治疗，直接进行即时结算。未即时结算的医疗费用先由参保单位或个人垫付，出院后填写《宁夏回族自治区职工工伤保险待遇申报确认表》(附件4)在参保地经办机构零星报销，经办机构应自收到申请之日起20个工作日内办理完毕。

　　第五十三条 工伤职工就医时，应出示社会保障卡，协议机构通过社会保障卡识别人员身份，根据身份信息、工伤部位信息对症治疗。

　　工伤职工出院结算时，尚未完成工伤认定，结算系统中无认定信息的，协议医疗机构应为其办理挂账出院，待工伤认定信息下达后，通过自费转工伤操作为其办理即时结算手续，退回垫付押金。工伤职工认定工伤前发生的门诊医疗费用由参保单位或本人垫付后到参保地经办机构零星报销。

　　工伤职工办理即时结算时，协议医疗机构应告知其开通社会保障卡金融功能，用于享受住院伙食补助费及后续工伤保险待遇。

　　工伤职工因网络故障等因素无法在协议医疗机构即时结算的，由参保单位或本人垫付后，凭原始票据等材料到参保地经办机构零星报销。

　　第五十四条 为保障工伤门诊医疗服务质量，在认定工伤后工伤门诊实行签约式管理。工伤职工就近选择3家协议医疗机构作为门诊就医签约医疗机构，签约医疗机构根据工伤职工伤情为工伤职工制定门诊治疗方案对症施治。确因伤情需要，也可自行选择自治区范围内具有专业优势或诊疗经验丰富的协议医疗机构门诊签约就医，但总签约医疗机构不超过3家9。

　　签约医疗机构应保持相对稳定，工伤职工一般每年可变更一次签约医疗机构。

　　第五十五条 工伤职工因工伤进行门(急)诊或住院诊疗时，工伤保险协议机构应严格遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称“三目录”)。对超出“三目录”的相关费用，工伤保险基金不予支付。

　　跨省异地就医即时结算的，按照就医地“三目录”进行结算，未即时结算的，按照参保地“三目录”由经办机构零星报销。

　　第五十六条 协议医疗机构在工伤职工治疗期间，要在诊断时准确区分“工伤治疗”与“非工伤治疗”，严格按照国家、自治区有关医疗服务规范和医疗卫生常规，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。对工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用、符合出院条件拒不出院继续发生的费用、医疗就诊中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的医疗费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

　　第五十七条 没有终结工伤保险关系、长期居住(工作)在自治区以外且有医疗依赖的工伤职工，需按照参保地相关规定，备案后在居住(工作)地工伤保险协议机构进行治疗。工伤职工通过公共服务系统、我的宁夏手机APP或线下等方式向参保地经办机构提出工伤职工异地就医申请10，提交《工伤保险跨省异地就医备案表》(附件5)，经办机构应对工伤职工提出的异地就医申请及时核准，将审核结果回传至全国工伤保险异地就医结算信息系统备案。异地长期居住(工作)备案人员伙食补助费执行自治区内标准。

　　第五十八条 建立合理的转诊转院就医机制，引导参保人员有序就医。工伤职工原则上应在区内工伤保险协议机构就医，如因伤情需要到自治区以外的协议医疗机构就医，应由工伤职工本人、其近亲属或者用人单位提出转诊转院申请，在区内二甲及以上协议医疗机构通过公共服务系统办理转院手续，转至区外二级及以上协议医疗机构，转院信息同步上传至参保地经办机构和全国工伤保险异地就医结算信息系统备案。

　　工伤职工未向协议机构申请转院备案，直接前往自治区外治疗发生的工伤医疗等费用，工伤保险基金不予支付。

　　第五十九条 工伤职工旧伤复发，需由协议医疗机构出具旧伤复发诊断意见并确定治疗期限，对旧伤复发有争议的，协议医疗机构向职工发放《宁夏回族自治区旧伤复发就医确认表》(附件6)，告知工伤职工通过线下或线上方式向出具工伤认定结论的人社部门所在地劳动能力鉴定委员会提起旧伤复发确认申请，并提供诊断证明、病历等资料。

　　第六十条 工伤职工紧急情况下在非工伤保险协议机构治疗后，其在同一机构进行与当次工伤相关的延续治疗(如复诊、拆除内置材料等)，所发生的符合规定的医疗费用由经办机构审核后可以进行零星报销。

　　工伤职工在非工伤保险协议机构进行非延续治疗、康复或其他选择性医疗的，所发生的费用工伤保险基金不予支付。

　　第三节 工伤就医即时结算

　　第六十一条 自治区内就医实行即时结算。按规定参加我区工伤保险的工伤职工，持社会保障卡在自治区范围内工伤保险协议机构发生的工伤保险保障范围内的费用，属于工伤保险基金支付的部分，就医地经办机构与协议机构联网结算，即由协议机构记账，定期与就医地经办机构结算，个人支付应由个人承担的费用。

　　第六十二条 区内异地就医即时结算范围为异地工伤住院、康复费用以及异地签约协议机构发生的门诊费用。区内异地就医不享受交通费。跨省异地就医直接结算实现后，经备案登记程序转自治区外就医、康复、配置辅助器具的按照跨省异地就医直接结算相关规定办理。

　　第六十三条 工伤职工就医结算后，协议机构向参保地经办机构发起费用审核申请，参保地经办机构应在发起月度结束后10个工作日内完成对本地区参保职工就医费用的审核，费用审核结果通过系统反馈协议机构。参保地经办机构通过系统生成《工伤保险住院伙食补助费结算表》(附件7)，并及时将住院伙食补助费发放到工伤职工社会保障卡金融账户。

　　第六十四条 审核通过的就医费用，协议机构可以人次为单位，按批次向就医地经办机构发起费用结算申请，生成《工伤保险费用结算表》(附件8)和《工伤保险费用结算明细表》(附件9)，就医地经办机构根据参保地经办机构审核结果与协议机构进行结算，在收到协议机构申请5个工作日内完成对账、复核、汇总，并及时将款项拨付给协议机构。

　　第六十五条 就医地经办机构完成就医费用拨付后，参保地与就医地经办机构即可开展异地就医资金清算，清算由参保地经办机构发起。参保地经办机构应于每月20前发起清算(可多批次、随时发起)，生成《异地工伤保险费用清算表》(附件10)和《异地工伤保险费用清算明细表》(附件11)，参保地经办机构依据清算表，向就医地经办机构拨付异地就医费用，并在清算后5日内完成资金拨付工作。

　　第六十六条 各地经办机构最晚应于每月26日前完成当月清算资金拨付工作，如出现应拨不拨、超期拨付的情况的，各地可报请自治区社保局协调催办，自治区社保局可在预算执行通报、季度用款计划核拨等环节对欠款地区进行督促。

　　第六十七条 各地经办机构将异地就医即时结算费用纳入工伤保险预算管理，依据信息管理系统数据和基金收支规模，做好各项预算工作。工伤保险跨省异地就医直接结算流程另行制定。

　　第四节 工伤康复管理

　　第六十八条 工伤职工因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段，使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力，经办机构应鼓励其进行康复治疗，使其可以尽早重返工作岗位。

　　第六十九条 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，经工伤保险协议机构认为有必要进行工伤康复治疗并提供康复治疗建议，由工伤职工或者其近亲属提出康复申请，由市级劳动能力鉴定委员会核准后到工伤保险康复服务协议机构进行康复治疗。工伤康复坚持医疗与康复并重，实行“先康复治疗，后鉴定补偿”的原则。

　　第七十条 社会保险行政部门应建立以医疗康复为基础，职业康复为特色，以促进工伤职工回归社会、从事适宜劳动为目的的工伤康复服务模式。

　　建立精准康复和早期康复发动机制。各级工伤保险行政部门在工伤认定、劳动能力鉴定过程中，可向肢体骨折或韧带肌腱损伤、脊柱脊髓损伤、重型颅脑外伤及烧伤的工伤职工发放康复权益告知书，对有康复意愿的，经劳动能力鉴定委员会确认具备康复价值的，可按国家和我区相关规定享受工伤康复治疗等工伤保险待遇。

　　建立工伤康复早期介入机制，鼓励工伤保险医疗服务协议机构与工伤康复服务协议机构建立医联体或专科联盟，在医疗阶段开展早期康复治疗。

　　第七十一条 工伤职工经评估确认需要康复的，可持社会保障卡在全区互认的工伤康复协议机构，按照鉴定结论确定的工伤康复期进行康复治疗，进行即时结算(参照本章第三节)。

　　第七十二条 经办机构要加强对工伤康复服务协议机构的监督管理，应要求协议机构制定康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容。协议机构在康复治疗过程中根据治疗效果提出康复调整计划，并留存备查。

　　第七十三条 工伤康复治疗的时间需要延长时，由工伤保险康复协议机构提出意见，用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，报市级劳动能力鉴定委员会核准。

　　第七十四条 工伤职工康复治疗结束后，应由工伤保险协议机构出具工伤康复评估意见。经办机构应对工伤职工康复治疗情况进行跟踪管理。

　　第五节 辅助器具配置管理

　　第七十五条 工伤职工认为需要配置辅助器具的，可以向参保地市级劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请。工伤职工本人因身体等原因无法提出申请的，可由其近亲属或用人单位代为申请。

　　工伤职工收到予以配置的确认结论后，由用人单位、工伤职工或近亲属自主选择在全区互认的辅助器具配置协议机构进行配置，辅助器具配置协议机构向工伤职工提供配置服务，并告知以下事项：

　　(一)工伤职工应当到协议机构进行配置;

　　(二)确认配置的辅助器具最高支付限额和最低使用年限;

　　(三)工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额部分的费用，工伤保险基金不予支付。

　　第七十六条 我区辅助器具配置实行即时结算，劳动能力鉴定委员会做出确认结论后，通过一体化系统、公共服务系统实现确认信息共享。工伤职工可直接通过“我的宁夏”手机APP向辅助器具配置机构发出配置申请，也可以由辅助器具配置机构代为发起配置申请，双方确认后，由配置机构通过公共服务平台向经办机构发起线上配置申请，经办机构在一体化系统中受理，装配结束后，基金支付范围内的费用由辅助器具配置机构申请与参保地经办机构进行联网结算。

　　第七十七条 辅助器具达到规定的最低使用年限的，工伤职工向参保地市级劳动能力鉴定委员会申请更换。

　　工伤职工因伤情发生变化，需要更换主要部件或者配置新的辅助器具的，经向劳动能力鉴定委员会重新提出确认申请并经确认后，由经办机构支付相关配置费用。

　　第七十八条 区内工伤保险辅助器具配置协议机构无法提供所需种类辅助器具或者工伤职工长期居住(工作)在自治区以外的，由工伤职工提交《工伤保险跨省异地配置辅助器具备案表》(附件12)，经备案登记程序转自治区外配置辅助器具，按照区内目录及限价标准11核定费用。

　　第七十九条 辅助器具配置服务协议机构应当建立工伤职工配置服务档案，并至少保存至服务期限结束之日起两年。经办机构可以对配置服务档案进行抽查，作为结算配置费用的依据之一。

　　第八十条 经办机构应建立辅助器具工作回访制度，对辅助器具装配的质量和服务进行跟踪检查，并将检查结果作为对辅助器具配置服务协议机构的评价依据。