宁人社发[2023]220号 宁夏回族自治区关于印发《宁夏回族自治区工伤保险经办规程[试行]》的通知

　　第五章 工伤保险待遇审核

　　工伤保险待遇审核包括待遇资格确认、医疗待遇审核、康复待遇审核、辅助器具配置费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、涉及第三人的工伤保险待遇审核、按工程建设项目参保工伤待遇审核等内容。

　　第一节 待遇资格确认

　　第八十一条 经办机构收到职工及其近亲属或者用人单位关于工伤医疗、伤残、工亡待遇申请后，应当核准享受待遇人员的身份并通过信息系统核查职工参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定结论等信息，对符合条件的按规定确认职工享受待遇资格。

　　经办机构审核各项待遇时应把握工伤职工在参保生效时间、发生工伤时间、鉴定结论作出时间足额缴纳工伤保险费的原则。

　　第八十二条 一至四级工伤职工和工亡职工供养亲属(以下简称长期待遇领取人员)领取待遇资格认证工作采取智能化线上认证和传统线下认证相结合的方式。其中，线上认证包括：信息比对认证、人脸识别自助认证;线下认证包括：现场认证、社会化服务认证、单位协助认证、异地协助认证12。

　　(一)信息比对认证。自治区社保局通过内部数据比对，以及与公安、民政、司法、卫健、医保、法院等部门数据共享，通过信息比对进行资格认证。

　　(二)人脸识别自助认证。领取待遇人员通过“我的宁夏”或“掌上12333”政务服务APP等移动终端、国家社会保险公共服务平台等互联网渠道进行人脸识别认证。

　　(三)现场认证。线上认证无法通过的，领取待遇人员可持有效身份证件或社会保障卡在就近的乡镇(街道)民生服务中心及村(社区)代办点，通过宁夏行政审批与公共服务系统，利用高拍仪拍照进行人脸识别认证。认证不通过的，上传身份证或社会保障卡正反面照片、人像正面和侧面照等材料，通过系统审核后完成认证。

　　(四)社会化服务认证。线上认证无法通过的，且因行动不便等原因无法到现场认证的，乡镇(街道)民生服务中心及村(社区)代办点通过上门服务的方式，采集身份证或社会保障卡正反面照片、人像正面和侧面照等材料，上传至宁夏行政审批与公共服务系统，通过系统审核后完成认证。

　　(五)单位协助认证。线上认证无法通过的机关事业单位、原行业企业领取待遇人员所在单位，向参保地经办机构提供相关认证资料，上传至人社一体化系统中，通过系统审核后完成认证。

　　上述方式无法确认待遇享受资格的，经办机构可以委托第三方机构进行核实。

　　第八十三条 领取待遇人员资格认证有效期为12个月，认证有效期采用递延计算方式，认证有效期开始时间为最新认证时间。新增领取待遇人员认证有效期开始时间为享受待遇的开始时间。

　　每个认证有效期内，领取待遇人员至少认证一次，也可多次认证，最新认证时间即为认证有效期开始时间，认证有效期结束时间自动向后递延。

　　对丧失领取待遇资格人员，一体化系统自动触发暂停待遇功能，经经办机构审核后生效。对超期未认证人员，一体化系统自动触发暂停待遇功能，同步发送暂停待遇的通知短信，一体化系统按月生成暂停待遇人员名单。

　　第二节 医疗待遇审核

　　第八十四条 我区全面推行经办机构与工伤保险协议机构的联网结算。

　　工伤职工持社会保障卡到工伤保险协议机构就诊并即时结算后，工伤保险协议机构按照服务协议传送工伤职工的费用明细清单、就医信息等结算信息，经办机构根据规定在一体化系统中进行审核。

　　工伤职工零星报销医疗费用时，医疗机构出具的电子发票与纸质发票具有同等效力。住院报销提供医疗机构住院收费票据(发票)、住院病案、费用明细清单。门诊报销提供门诊医疗费用收据(发票)、门诊病历、门诊费用明细清单。

　　居住(工作)在自治区以外跨省异地就医的工伤职工由经办机构通过信息系统对备案信息进行核查。转诊转院到自治区以外就医的工伤职工，需提供转院证明或由经办机构通过信息系统对转诊转院申请信息进行核查。

　　第八十五条 经办机构审核医疗费的内容主要包括：

　　(一)各项用药、检查、治疗是否与工伤部位、职业病病情相符;

　　(二)是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定。

　　第八十六条 工伤职工住院治疗的，经办机构根据《宁夏回族自治区实施<工伤保险条例>办法》规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费。

　　履行转诊转院就医程序到自治区以外就医的，经办机构根据《宁夏回族自治区实施<工伤保险条例>办法》规定的交通、食宿费标准，核定交通、食宿费用。

　　第三节 康复待遇审核

　　第八十七条 工伤职工持社会保障卡到工伤保险协议机构进行康复并即时结算后，工伤保险协议机构按照服务协议传送工伤职工的费用明细清单、就医信息等结算信息，经办机构根据规定在一体化系统中进行审核。

　　第八十八条 申请零星报销的，由用人单位或工伤职工向经办机构提供协议机构的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等，申报康复费用。

　　第八十九条 经办机构审核工伤康复费的内容主要包括：

　　(一)工伤职工康复方案是否完整齐全;

　　(二)各项检查、康复治疗是否与工伤部位、职业病病情相符;

　　(三)是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定;

　　(四)是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定。

　　第四节 辅助器具配置费用审核

　　第九十条 工伤职工持社会保障卡到工伤保险协议机构配置(更换)辅助器具并即时结算后，工伤保险协议机构按照服务协议传送《工伤人员配置伤残辅助器具确认鉴定表》、发票(PDF扫描版本)、辅助器具配置明细回执单、安装配置病历、安装前后照片、配置完成工伤人员评价结果等信息，经办机构根据规定进行网上审核。

　　第九十一条 工伤职工申请辅助器具配置(更换)费用零星报销的，由用人单位或工伤职工持辅助器具配置票据、配置服务记录等材料申报工伤职工的辅助器具配置(更换)费用。

　　第九十二条 经办机构对《工伤人员配置伤残辅助器具确认鉴定表》中载明的配置项目和配置标准等信息进行核对，按照《宁夏回族自治区工伤保险辅助器具配置目录》规定审核工伤职工的辅助器具安装、配置(更换)费用。

　　第五节 伤残待遇审核

　　第九十三条 伤残待遇审核包括一次性待遇(一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金)、长期待遇(伤残津贴、生活护理费)和待遇调整等内容。

　　伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论的次月起计发。

　　第九十四条 工伤职工经劳动能力鉴定达到伤残等级的，工伤职工或用人单位可通过线上、线下方式向经办机构申领一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金等伤残待遇。

　　一体化系统支持用人单位通过公共服务系统发起待遇申请，工伤职工手机APP签字确认。工伤职工可通过“我的宁夏”手机APP直接发起伤残待遇、一次性工伤医疗补助金待遇的支付申请。按用人单位参保的工伤职工在劳动能力鉴定结论下达30日后，未申请再次鉴定、符合待遇享受条件、未提起待遇申请的，一体化系统可主动向参保地经办机构推送伤残待遇支付申请，经办机构核定发放后，一体化系统向工伤职工“我的宁夏”手机APP主动推送工伤保险待遇发放信息。

　　第九十五条 经办机构通过一体化系统核实工伤职工工伤认定信息、劳动能力鉴定信息等。根据伤残等级，以本人缴费工资为计发基数，核定一次性伤残补助金和伤残津贴。根据《国务院办公厅关于印发降低社会保险费率综合方案的通知》(国办发[2019]13号)“调整社保缴费基数政策”的有关要求，工伤保险所涉及的以本人工资为计发基数的各类待遇，其计发基数上下限均以调整后的全口径城镇单位就业人员平均工资为标准进行确定;以自治区上年度职工月平均工资为基数核定的生活护理费，每年7月1日进行调整。伤残津贴实际金额低于我区待遇调整政策规定最低标准的，按最低标准发放。

　　工伤职工(含职业病)已经评定伤残等级并申请支付伤残待遇的，其一次性伤残补助金标准严格按照《工伤保险条例》第三十五条、三十六条、三十七条的规定执行。

　　工伤职工与用人单位解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，终结工伤保险关系，具体标准按照《宁夏回族自治区实施<工伤保险条例>办法》的规定执行。

　　第九十六条 工伤职工申请再次鉴定的，经办机构暂缓核定其伤残待遇，宁夏回族自治区劳动能力鉴定委员会应通过一体化系统将再次鉴定结论推送至经办机构，再次鉴定结论发生变化的，自作出再次鉴定结论的次月起以再次鉴定的结论为依据支付相应待遇。

　　工伤职工复查鉴定后伤残等级、生活自理障碍等级发生变化的，自作出复查鉴定结论的次月起按复查鉴定结论的等级支付有关待遇，但一次性伤残补助金不再调整。

　　职工在同一用人单位连续工作期间多次发生工伤的，按照其在同一用人单位发生工伤的最高伤残级别，计发一次性工伤医疗补助金。一体化系统支持经办机构获取历史签订、解除劳动合同备案登记信息辅助判定。

　　职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，不应在多个用人单位重复认定工伤，不应在享受一次性工伤医疗补助金后在其它用人单位再次享受工伤医疗待遇。

　　第六节 工亡待遇审核

　　第九十七条 职工因工死亡或伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以享受一次性工亡补助金、丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。经办机构根据工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配收入和自治区上年度职工月平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。上年度职工月平均工资标准未公布前核定丧葬补助金的，待新标准公布后，追加核定差额部分，经办机构进行二次补差发放。

　　个人死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，其遗属只能选择领取其中的一项，一体化系统通过“身后一件事”系统功能确保实现丧葬补助金的单一性发放。

　　第九十八条 工伤职工近亲属或者用人单位申请领取一次性工亡补助金和丧葬补助金的，能够通过部门间信息共享获取的，无需重复提供。暂无法共享的，应提供以下资料：

　　(一)工亡认定结论或工伤职工死亡证明原件(居民死亡医学证明书、火化证明、殓葬证、因死亡注销户口证明、法院宣告死亡的生效判决书、我国驻境外使领事馆出具的中文版死亡证明等材料之一);

　　(二)工亡职工本人具有金融功能的社会保障卡或工亡职工参保单位对公账户。

　　第九十九条 申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料：

　　(一)居民身份证原件;

　　(二)与工亡职工关系证明(结婚证、户口簿、亲属关系(证明)公证书、出生医学证明等材料之一);

　　(三)社会保险经办业务证明事项告知承诺制承诺书(附件13)(依靠工亡职工生前提供主要生活来源、在校学生、未再婚等);

　　(四)供养亲属的社会保障卡;

　　(五)《因工死亡人员供养亲属登记表》(附件14)。

　　供养亲属范围和条件根据国务院社会保险行政部门有关规定确定。其中，属于孤儿、孤寡老人、完全丧失劳动能力的，经办机构应通过部门间数据共享进行核验;暂无法共享的，需提供相关部门出具的证明。

　　供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按职工因工死亡时的条件核定13。

　　第一百条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起第4个月起停发工资。供养亲属提出申领供养亲属抚恤金的，经办机构按规定审核后向其按月支付。生活困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。

　　职工被人民法院宣告死亡的，经办机构按规定核定因工死亡待遇。

　　第一百零一条 经办机构审核供养亲属申请资料，根据工亡职工本人工资，按照政策规定核定每个供养亲属应享受的抚恤金金额。核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。

　　第七节 涉及第三人的工伤待遇审核

　　第一百零二条 涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应核查以下民事伤害赔偿法律文书：

　　(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》《道路交通事故损害赔偿调解书》;

　　(二)属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关或司法部门出具的遭受暴力伤害和赔偿的相关法律文书;

　　(三)经人民法院判决或调解的，需提供《民事判决书》或《民事调解书》等证明资料。

　　以上涉及公安交通管理部门或者其他部门出具的道路交通事故责任认定书等证明、公安机关出具的遭受暴力伤害证明，能够通过部门间信息共享获取的，无需重复提供。

　　第一百零三条 经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，第三人支付的医疗费用较工伤保险基金应支付医疗费用不足部分基金予以补足，工伤医疗费不得重复享受。未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的，经办机构可要求工伤职工提供其他辅助材料以明确医疗费用分割情况。

　　第八节 按工程建设项目参保工伤待遇审核

　　第一百零四条 按工程建设项目参保职工在遭受工作事故伤害或职业病伤害后，由总承包单位先行垫付工伤医疗费，待工伤认定后在协议医疗机构即时结算。在参保期内发生工伤的工伤职工在工期结束后，仍处于停工留薪期内可继续享受工伤医疗待遇。伤残待遇待劳动能力鉴定后，按照《工伤保险条例》及《宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》规定，由经办机构核准支付。

　　第一百零五条 根据《国务院办公厅关于印发降低社会保险费率综合方案的通知》(国办发[2019]13号)“调整社保缴费基数政策”的有关规定，我区按工程建设项目参保职工发生工伤后，以本人工资核定的各项待遇计发基数按照发生工伤上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资为标准进行确定。

　　第一百零六条 按工程建设项目参保职工因工伤残达到1-4级的，在申请核定待遇时，根据伤残职工本人意愿选择保留劳动关系或申请解除劳动关系，一经选择不得变更。选择保留劳动关系的与用人单位签订全日制用工劳动合同，由按工程建设项目参保方式转为按单位参保方式，用人单位缴纳社会保险费后定期领取工伤保险待遇;申请解除劳动关系的，按照《工伤保险条例》和《宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》规定一次性结清工伤保险待遇。

　　按工程建设项目参保职工因工死亡的，由工伤保险基金一次性支付丧葬补助金、一次性工亡补助金，按月支付供养亲属抚恤金。

　　第一百零七条 未参加工伤保险的建设项目，职工发生工伤事故，依法由职工所在用人单位支付工伤保险待遇，施工总承包单位、建设单位承担连带责任。

　　第六章 工伤保险待遇和专项费用支付

　　工伤保险待遇和专项费用支付包括工伤保险待遇支付、劳动能力鉴定费和工伤预防费支付、工伤保险待遇调整、工伤保险先行支付审核等内容。

　　第一节 工伤保险待遇支付

　　第一百零八条 一体化系统通过公共服务系统或手机APP的方式，向用人单位或工伤职工、供养亲属提供经办机构工伤保险待遇核定结果(支付对象、支付金额、支付账户等)。

　　第一百零九条 用人单位或工伤职工垫付的工伤医疗费，由经办机构按照申请人提供的支付账户支付给用人单位或职工本人;工伤职工伤残待遇、一次性工伤医疗补助金由经办机构直接支付到工伤职工社会保障卡金融账户;工伤待遇中的丧葬补助金、一次性工亡补助金，由经办机构按照申请支付至工亡职工本人社会保障卡金融账户或用人单位对公账户，供养亲属抚恤金支付至供养亲属社会保障卡金融账户。

　　第一百一十条 工伤职工在享受工伤保险待遇期间被判刑收监的，其工伤待遇仍按照原渠道支付。

　　第二节 劳动能力鉴定费和工伤预防费支付

　　第一百一十一条 参保职工进行劳动能力鉴定后，经办机构应向劳动能力鉴定委员会结算支付劳动能力鉴定费。

　　第一百一十二条 工伤预防费用于工伤事故和职业病预防的宣传和培训。

　　工伤预防费的使用实行预算管理。经办机构按照上年度预算执行情况，根据工伤预防工作需要，将工伤预防费列入下一年度工伤保险基金支出预算14。

　　第一百一十三条 各地人社部门遴选确定或人社部门委托经办机构通过政府招标采购程序确定的工伤预防项目，由经办机构与项目实施机构签订服务协议，约定实施工伤预防服务的内容，明确双方的权利和义务等事项。

　　第一百一十四条 对确定实施的工伤预防项目，经办机构可以根据服务协议或者服务合同的约定，向具体实施工伤预防项目的组织支付30%—70%预付款。

　　第一百一十五条 对评估验收合格的工伤预防项目，由经办机构支付余款。具体按照《宁夏回族自治区工伤预防费使用管理办法》和社会保险基金财务制度等规定执行。

　　第一百一十六条 项目结束后经办机构要向社会公布工伤预防项目实施情况和工伤预防费用使用情况，接受参保单位和社会各界的监督。

　　第三节 工伤保险待遇调整

　　第一百一十七条 根据工伤保险待遇调整政策，经办机构对工伤职工或供养亲属的工伤保险待遇进行调整，一体化系统应实现对工伤保险长期待遇首次金额、历次调整、资格认证、停发、补发等待遇情况的记录。

　　各地经办机构应在每月10日前生成当月伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金待遇支付计划，每月15日前发放到位。

　　第一百一十八条 工伤职工或供养亲属不再具备享受工伤保险待遇的条件，工伤职工拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗的，经办机构停止支付工伤保险待遇。

　　个人多享受工伤保险待遇的，由经办机构责令退回;难以一次性退回的，可以签订还款协议分期退回，也可以从其后续享受的社会保险待遇或者个人账户余额中抵扣。

　　对待遇享受资格停止后又具备享受资格的，经办机构审核用人单位、工伤职工或供养亲属提供的相关资料，自符合条件的次月起支付其工伤待遇 ,停止支付的工伤保险待遇不予补发15。

　　第一百一十九条 用人单位、工伤职工或近亲属、工伤保险协议机构对工伤保险待遇核定金额有异议提出复核的，经办机构应进行复核，确需调整的应予以调整。

　　第四节 工伤保险先行支付审核

　　第一百二十条 工伤职工所在单位未依法为其缴纳工伤保险费，且拒不支付工伤待遇，职工申请先行支付的，经办机构审核以下资料：

　　(一)工伤职工或近亲属先行支付书面申请及《工伤保险基金先行支付申请表》(附件15);

　　(二)依法诉讼的法院判决书;

　　(三)法院出具的中止执行文书;

　　(四)法院出具的参保单位破产、解散、拍卖等相关法律文书;

　　(五)法律、法规规定的其他有关资料。

　　第一百二十一条 参加工伤保险的职工发生事故伤害涉及第三人责任，且第三责任人不支付工伤医疗费或无法确定第三责任人时，职工申请先行支付的，经办机构审核以下资料：

　　(一)工伤职工或近亲属先行支付书面申请及《工伤保险基金先行支付申请表》;

　　(二)申请人提交法定部门出具的第三责任人不予支付的证明材料(人民法院出具的民事判决书、法院出具的中止执行文书);

　　(三)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》《道路交通事故损害赔偿调解书》;

　　(四)属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关或司法部门出具的遭受暴力伤害和赔偿的相关法律文书;

　　(五)经人民法院判决或调解的，需提供生效的《民事判决书》《民事调解书》等证明资料;

　　(六)因第三责任人确无财产可执行，需提供人民法院出具的《裁定中止执行书》;

　　(七)其他有关资料。

　　经办机构在核定此类先行支付申请时，应当先行确认申请人在职工基本医疗保险支付的情况。

　　第一百二十二条 工伤职工申请先行支付，须提供相关资料。由经办机构审核，审核不符合先行支付条件的，在收到申请人申请后20个工作日内，作出《工伤保险基金不予先行支付告知书》(附件16)，并送达申请人。

　　经办机构对因用人单位未参保或第三责任人原因先行支付相关待遇后，应向用人单位和第三责任人追偿。用人单位或第三责任人拒不偿还相关费用的，经办机构应依法向人民法院提起诉讼。