人社部发[2011]26号 人力资源和社会保障部 财政部关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知

人力资源和社会保障部 财政部关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知

人社部发[2011]26号         2011-03-15

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅(局)、财政厅(局)，新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：

　　按照《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(国办发[2011]8号)要求，现就2011年城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)工作有关问题通知如下：

　　一、巩固扩大覆盖面，完善全民参保机制

　　(一)进一步巩固扩大居民医保覆盖面，2011年城镇医疗保险参保率达到90%以上。充分发挥街道社区、就业服务机构、学校、医疗机构的作用，做好流动人员、新入学学生、新生儿等人群参保登记工作，努力做到城镇居民应保尽保。

　　(二)适应全民医保要求，探索建立覆盖城乡居民的社会保险登记办法。积极探索跨年度自动续保机制，通过银行缴费卡自动划拨、信息提醒等措施，推进城乡居民依法主动参保。研究完善相关配套措施，将社保年度统一规范为自然年度，并据此开展居民医保参保缴费、补助核定、待遇保障等工作。

　　二、提高财政补助标准，完善筹资缴费机制

　　(一)提高财政补助标准。2011年各级财政对居民医保的补助标准提高到每人每年不低于200元，其中原有120元中央财政继续按原有补助标准给予补助，新增80元中央财政比照基本公共卫生经费保障机制补助办法给予补助(包括京津沪)。确有困难的个别地区，地方财政负担的增加部分可分两年到位。省级财政要加大对工作任务重、财力困难地区的补助力度。

　　(二)扩大享受重点补助的人群范围。根据《社会保险法》规定，在对城乡居民进行普遍补助的基础上，享受困难人群重点补助的范围扩大到低收入家庭的未成年人。各地要尽快将低收入家庭未成年人纳入补助范围，确保补助及时足额到位。

　　(三)适当提高个人缴费标准。在提高财政补助标准的同时，各地要充分考虑既有政府补助和个人缴费比例关系、居民收入增长、待遇水平提高等因素，适当提高个人缴费标准，2011年各统筹地区人均缴费最低不得低于每人50元。积极探索居民医保缴费与待遇挂钩的机制，鼓励居民多缴费，享受较高的医疗保障待遇。

　　三、稳步提高保障水平，普遍开展门诊统筹

　　(一)坚持“保基本、强基层、建机制”原则，统筹考虑、科学安排居民医保基金，稳步提高并均衡医疗保险待遇水平，减轻参保居民医疗费用负担。居民医保新增筹资在保证住院医疗费用支付的基础上，主要用于门诊统筹。

　　(二)普遍开展居民医保门诊统筹，重点保障群众医疗费用负担较重的多发病、慢性病。研究完善门诊统筹支付政策，重点支付在基层医疗机构使用的医保甲类药品(包括基本药物)费用和一般诊疗费，促进基本药物制度实施和完善基层医疗卫生机构补偿机制。按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(国办发〔2010〕62号)要求，合理确定一般诊疗费收费标准和医疗保险支付政策。同时，要完善管理措施，加强日常监管，减少分解就诊、重复收费等现象的发生。探索实行基层首诊和双向转诊，结合当地实际研究制订转诊的支付政策。进一步提高恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物治疗等门诊大病待遇水平，鼓励这部分患者在基层医疗机构门诊就医，减轻他们的医疗费用负担，合理利用卫生资源。

　　(三)巩固并稳步提高居民医保住院待遇。2011年居民医保政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。积极引导参保人员在基层医疗机构住院，对不同层级医疗机构分别确定支付比例，各层级医疗机构支付比例差距进一步拉大到10%以上，优先提高基层医疗机构和二级医院住院费用支付比例。居民医保最高支付限额要达到当地居民年可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。在整体提高居民医保住院待遇的基础上，基金支付重点向大病患者倾斜。

　　四、加强医疗保险管理，提高医疗保障绩效

　　(一)加强居民医保基金管理。各地要加强居民医保基金预算管理工作，探索建立居民医保基金预算制度。根据居民医保年度缴费的特点，加强月、季、年度基金运行分析，防范基金风险，提高使用效率，既要避免基金结余过多，也要防止当期收不抵支。建立居民医保基金收不抵支报告制度，基金出现赤字的统筹地区，要认真查找原因，尽快完善筹资和支付政策。

　　(二)加强医疗服务管理，提高保障绩效。根据门诊和住院的特点，探索适宜的就医管理和付费方式。要结合基金预算管理，探索实行总额预付办法;结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费方法;结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革。要通过付费方式改革，提高保障绩效，控制医疗服务成本，充分调动医疗机构和医务人员积极性。要充分发挥医疗保险团购优势，通过谈判，合理确定医疗保险支付标准。加大对欺诈、违规等行为的处罚力度，研究逐步将医疗保险对医疗服务的监管延伸到对医务人员行为的监管。

　　(三)加强经办能力建设。适应居民医保经办服务人群、业务量增加的实际，完善服务标准和流程，落实人员配备和经费保障，全面推行医保费用即时结算，为参保人提供优质的经办服务。

　　五、统筹城乡医疗保障发展，完善多层次保障体系

　　(一)加快推进医疗保险城乡统筹，逐步建立制度统一、标准分档、待遇与缴费挂钩的城乡居民基本医疗保险制度。城乡统筹过程中，要做到各类人群待遇水平不降低，基金运行安全，实现制度平稳过渡。加快整合城乡医疗保险经办资源，搭建统一的医疗保险信息管理平台，做好各项医保制度政策及管理的衔接，方便医保关系转移接续，避免重复参保、重复补助和重复报销。逐步探索职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险制度与医疗机构统一结算，减轻医疗机构工作负担，方便参保人员。

　　(二)逐步探索做好不同地区、不同制度、不同人群间待遇水平的平衡衔接，避免待遇差异进一步扩大。各省、自治区人力资源社会保障、财政部门要加强对各统筹地区调整缴费和待遇水平的指导，逐步均衡区域间保障水平。2011年居民医保基本实现市级统筹，统筹区域内各县(区、市)要逐步实现参保居民医保待遇一致。

　　(三)加强医疗保障体系的统一规划、统筹协调。做好居民医保与重特大疾病医疗救助之间的衔接，切实减轻大病患者医疗费用负担。发展多层次医疗保障体系，鼓励与居民医保衔接的商业健康保险发展，满足人民群众多层次医疗保障需求。

　　2011年居民医保工作任务繁重，各地要按照深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调，精心组织，周密安排，抓好落实，确保完成各项工作任务。各地在居民医保工作中遇到的重大问题请及时向人力资源社会保障部、财政部报告。

人力资源和社会保障部

财政部

2011年03月15日