武政办[2013]115号 武汉市人民政府办公厅关于印发武汉市城乡居民大病保险工作实施方案[试行]的通知

武汉市人民政府办公厅关于印发武汉市城乡居民大病保险工作实施方案[试行]的通知

武政办[2013]115号         2013-8-20

各区人民政府，市人民政府各部门：

　　《武汉市城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

武汉市人民政府办公厅

2013年8月20日

武汉市城乡居民大病保险工作实施方案(试行)

　　根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号)、《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(鄂政办发[2013]6号)以及省卫生、财政、人社等部门相关文件精神，为切实做好全市城乡居民大病保险工作，特制订本实施方案。

　　一、指导思想和基本原则

　　以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，合理测算、稳妥起步，收支平衡、责任共担，因地制宜、机制创新”的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

　　二、总体目标

　　2013年在全市范围内启动实施城乡居民大病保险工作，覆盖全市所有城乡居民基本医保(包括城镇居民医保和新农合)参保(合)人员，大病保险对参保(合)人基本医疗保险报销后超过大病保险起付线标准的高额合规个人负担费用的实际支付比例不低于50%。

　　三、筹资机制

　　(一)筹资标准。2013年度全市城乡居民大病保险筹资标准为：城镇居民医保27元/人，新农合24元/人。以后根据大病保险资金实际运行情况调整筹资标准。

　　(二)资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定额度并按规定拨付给商业保险机构，作为大病保险资金。如城镇居民医保基金和新农合基金有结余，利用结余筹集大病保险资金;如结余不足或没有结余，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。

　　(三)统筹层次。城乡居民大病保险实行全市统一政策，统一招标。大病保险资金实行市、区两级管理，全市统一使用、统一核算。

　　四、保障内容

　　(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

　　(二)保障范围。参保(合)患者住院和治疗门诊特殊慢性病，经基本医疗保险报销后、超过大病保险起付标准以上的合规医疗费用(不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线)，由商业保险机构进行赔付。门诊特殊慢性病指我市城镇居民基本医疗保险规定报销的门诊重症(慢性)疾病以及纳入我省提高农村居民重大疾病医疗保障水平管理的终末期肾病、血友病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病等4种特殊慢性病。合规医疗费用具体范围由市人力资源社会保障局、市卫生计生委另行制定。

　　(三)起付线标准。2013年全市城乡居民大病保险起付线标准为8000元，年内只扣除一次，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。

　　(四)保障水平。根据2013年全市城乡居民大病保险起付标准，年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付费用在8000—30000元(含30000元)的部分赔付50%;30000—50000元(含50000元)的部分赔付60%;50000元以上的部分赔付70%。一个保险年度内，参保(合)患者符合大病保险保障范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算，全年最高支付限额为30万元。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

　　五、承办方式

　　(一)采取向商业保险机构购买大病保险的方式。根据全市确定的筹资标准、起付线、报销范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，由市人力资源社会保障局和市卫生计生委通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　(二)基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：

　　1.具有保监部门批准的大病保险承办资质;

　　2.总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持;

　　3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;

　　4.在大病保险开展地区有完善的服务网络;

　　5.配备有医学等专业背景的专职工作人员;

　　6.具有较强的医疗保险专业能力;

　　7.能够实现大病保险业务单独核算;

　　8.最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。

　　(三)招投标与合同管理。市人力资源社会保障局、市卫生计生委为城乡居民大病保险招标主体，市医改办负责招投标协调工作。招标内容主要包括：大病保险年度综合费率;确保即时支付大病保险补偿的保障措施;大病保险赔付风险管控办法，含大病保险赔付风险资金及赔付风险补救措施等;经营商业保险的信誉度;与城乡基本医疗保险衔接的保障措施等。

　　市人力资源社会保障局和市卫生计生委按照省统一规定和合同范本与中标的商业保险机构签订城乡居民大病保险合同，合作期限原则上不低于3年。2013年我市大病保险综合费率(包括盈利与商业保险机构经营成本)控制在筹资总额的5%以内，具体由招标确定，今后根据大病保险资金运行情况进行调整。

　　六、经办服务

　　承办城乡居民大病保险的商业保险机构要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，在城镇居民医保、新农合的定点医疗机构中，实现基本医疗保险和大病保险“一站式”结报。

　　发挥商业保险机构全国联网等优势，为参保(合)人提供异地结算等服务，配合医保经办机构推进基本医疗保险支付方式改革。

　　商业保险机构要加强管理，控制风险，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和业务咨询等工作，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。

　　七、监督管理

　　(一)加强资金监管。商业保险机构承办大病保险获得的保费要按照财政部和省财政厅制定的大病保险资金管理办法进行核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。城乡居民大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则。大病保险年度结余低于综合费率时，商业保险机构获得结余，年度结余高于综合费率时，保险机构获得约定费率，其余结余返至大病保险基金专账;政策性亏损由大病保险基金和保险公司共同承担，商业保险机构应主动承担至少50%的责任，非政策性亏损由保险公司独立承担。

　　(二)加强对商业保险机构的监管。城乡居民基本医疗保险经办机构要建立对商业保险机构奖惩和风险防范机制，督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时进行处理。市金融办要做好从业资格审查，配合相关部门做好服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，加大对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为的查处力度。市财政局要依据国家和省有关制度规定，加强对基金的监管。

　　(三)强化对医疗机构和医疗费用的管控。市卫生计生委要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与市卫生计生委、市人力资源社会保障局密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制。

　　(四)建立社会监督机制。建立健全信息公开、社会多方参与的城乡居民大病保险监管制度，城乡居民基本医疗保险经办机构要及时将大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支等情况报市医改办备案，并以适当形式向社会公开，接受社会监督。

　　八、工作要求

　　(一)提高认识，加强组织领导。城乡居民大病保险工作涉及多个部门、多项制度衔接，政策性强，任务繁重。各区、各部门要充分认识开展大病保险的重要性，在市医改领导小组的领导下，建立由市医改办、市发展改革委、市卫生计生委、市财政局、市人力资源社会保障局、市民政局、市人民政府金融办等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导和协调。

　　(二)细化措施，明确实施步骤。各区、各部门要按照本实施方案的要求，抓紧研究制定出台相关配套文件。2013年8月底之前，通过政府招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构。2013年9月，完成城乡居民大病保险启动前的准备工作，2013年10月全面启动实施城乡居民大病保险工作。大病保险报销政策从2013年1月1日起执行。

　　(三)稳妥推进，及时评估总结。各区、各部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，及时研究解决发现的问题，定期对大病保险工作进展和运行情况进行总结，及时将工作情况和年度报告报送市医改办。

　　(四)注重宣传，做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，使这项政策深入人心，为大病保险工作的开展营造良好的社会环境。

武汉市人民政府办公厅

2013年8月20日