吉医保联[2022]11号 吉林省医疗保障局 国家税务总局吉林省税务局等部门关于印发《吉林省基本医疗保险参保管理经办规程》的通知

吉林省医疗保障局 国家税务总局吉林省税务局等部门关于印发《吉林省基本医疗保险参保管理经办规程》的通知

吉医保联[2022]11号         2022-5-26

各市(州)医疗保障局、财政局、税务局、社会保险事业管理局，长白山管委会医疗保障局、财政局、税务局、社会保险事业管理局，梅河口市医疗保障局、财政局、税务局、社会保险事业管理局：

　　为规范基本医疗保险参保管理工作，统一经办流程，提高服务质量，保障参保群众权益，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)、《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发〈基本医疗保险参保管理经办规程〉的通知》(医保办函〔2021〕11号)、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》(医保办发〔2021〕43号)等有关规定，结合我省实际制定了《吉林省基本医疗保险参保管理经办规程》(以下简称《规程》)，现印发给你们，请遵照执行。现将有关工作要求通知如下：

　　一、加强部门协同配合

　　各地区要加强部门信息系统建设和信息核验，防止同一参保人在同一时间段内重复参保缴费，按照巩固完善全民医保和依法依规分类参保要求，以户籍人口和常住人员信息为基础，依托医保信息平台建立健全本地区全民参保数据库，完善本地区医保、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人、市场监管、税务、教育、残联、乡村振兴等部门数据共享交换机制，加强人员信息比对和会商，核实断保、停保人员情况，实现参保信息动态更新。

　　二、推进参保扩面工作

　　各地区要持续推进参保扩面工作，建立参保扩面跨部门会商工作机制。落实持居住证参保政策，进一步放开参保户籍限制。适应平台经济、共享经济等新经济、新业态发展，完善新就业形态劳动者参保缴费方式。提供线上及线下代办、代缴、预缴、批扣等便民参保缴费方式，保证线上、线下双渠道受理畅通，推进参保缴费全环节、全流程“网上办”、“掌上办”。同时要通过信息共享机制精准服务未参保人群，积极提升参保管理质量，巩固提高参保覆盖率。

　　三、推动事项联办通办

　　各地区要按照医保政务服务事项“跨省通办”工作内容，依托医保信息平台做好医保参保登记服务事项“跨省通办”工作， 同时要按照全省统一部署加快实现高频医保政务服务事项“省内通办”，异地就近可办，满足参保人员异地办事需求。积极推动“参保一件事”“出生一件事”等政务服务事项融合办理，医保与政数、税务、人力资源社会保障部门等协同制定工作规程和业务流程，推动事项联办快速落地，实现参保缴费业务“一窗通办”“一站式联办”“一厅联办”。

　　四、落实工作责任

　　各地区要高度重视，统一思想，认真落实《规程》相关要求，切实加强组织领导，压实各级责任，保证政策按时落地。同时要将参保计划完成情况、参保管理质量等工作纳入绩效考核。省级医保经办机构应根据《规程》制定各项业务操作规范。

　　五、加强参保管理

　　各地区要按照《规程》相关要求，认真做好各项参保管理工作，做实参保基础数据，夯实缴费基数。做好医疗保险转移接续工作，加强参保数据比对和动态维护，防止出现“漏报”“断保”和“重复参保”。

　　六、做好宣传培训

　　各地区要按照《规程》相关要求，做好业务培训和业务实操，提高工作人员业务能力，提升服务水平，确保每个经办窗口和经办人员熟悉办理流程，保证为参保群众提供优质高效便捷的医保服务。同时要加大宣传力度，创新宣传方式，拓展宣传渠道，提升全民参保意识，切实维护参保人合法权益。

　　吉林省医疗保障局 吉林省财政厅

国家税务总局吉林省税务局 吉林省社会保险事业管理局

2022年5月26日

　　(此件主动公开)

吉林省基本医疗保险参保管理经办规程

　　第一章 总则

　　第一条 为规范我省基本医疗保险参保经办管理，有效提升参保服务质量，做实基本医保参保数据，按照《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)、《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发〈基本医疗保险参保管理经办规程〉的通知》(医保办函〔2021〕11号)、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》(医保办发〔2021〕43号)要求，结合我省实际，制定本规程。

　　第二条 本规程适用于全省各级医保经办机构办理基本医疗保险参保登记(以下简称“参保登记”)。主要包括参保关系管理、重复参保关系处理、医保费退费、医保待遇衔接等内容。

　　第三条 各级医保、税务、财政、社保部门按照各自职责分工，做好参保管理经办服务工作。其中，医保部门负责办理参保登记、医保费核定、医保待遇核定、个人权益记录及稽核管理等工作;税务部门负责医保费征收、票证管理等工作;财政部门负责按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，对享受资助参保政策的特殊人群，做好资助参保资金拨付工作;社保部门负责为享受失业保险待遇人员申请办理医保参保缴费。各部门协同配合确保足额缴费、人费对应，保证特殊人群及时纳入基本医保制度覆盖范围。

　　第四条 省级医保经办机构负责统筹安排全省医保经办机构参保管理经办服务工作，集中全省参保人员医保业务基础信息。负责对省直参保单位参保及缴费基数情况进行稽核。同时，落实本规程要求，做好省直参保管理工作，履行宣传告知义务。

　　各市(州)级医保经办机构负责做好本级及协调所辖行政区内各级医保经办机构落实本规程要求，做好本地参保管理工作，履行宣传告知义务;负责对本级参保单位参保及缴费基数情况进行稽核。

　　各县(区)医保经办机构按照本规程落实好参保管理工作，为群众提供优质高效的参保服务，履行宣传告知义务;负责对本级参保单位参保及缴费基数情况进行稽核。

　　第五条 各级医保经办机构依托医保信息平台为参保单位(人)提供办理参保登记、医保关系转移接续、医保关系暂停(中止)、终止及缴费基数核定等公共服务和信息核验，充分利用“互联网+”、云服务、人工智能、在线平台、移动5G等先进技术、优势载体，创新服务方式，简化业务流程。同时建立应急处理预案机制，保证业务按时受理、办理。

　　第二章 参保关系管理

　　第一节 基础管理

　　第六条 本规程所称“参保登记”是指吉林省医疗保障部门政务服务事项清单所列的单位参保登记、职工参保登记和居民参保登记，包括参保单位(人)参保信息及参保状态变更登记。

　　第七条 本规程所称“参保识别码”，是指医保经办机构依职责办理职工参保登记和居民参保登记时录入参保单位(人)参保登记信息的识别码。参保单位(人)的参保识别码录入，应当遵照以下原则：

　　(一)中国公民(不含港澳台)以身份证号码作为参保的唯一识别码进行参保登记;

　　(二)港澳台人员以港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证号码作为参保的识别码进行参保登记;

　　(三)外国人以外国护照或外国人永久居留证号码作为参保的识别码进行参保登记;

　　(四)参保单位以统一社会信用代码作为单位参保的唯一识别码进行参保登记;

　　(五)无统一社会信用代码证的单位、无户口人员等其他无合法证件的单位及人员，参保识别码规则由省级医保经办机构另行规定，办理参保登记时依托医保信息平台自动生成。

　　第八条 本规程所称“参保登记状态”，是指参保人员在医保信息平台的人员参保信息状态，包括“正常参保”“暂停(中止)参保”和“终止参保”。

　　(一)正常参保。指已办理职工或居民医保参保登记且未办理医保暂停(中止)、终止业务的参保人员，参保登记状态一般为“正常参保”。

　　(二)暂停(中止)参保。因就业、迁徙、调转、辞职、判刑等原因办理职工或居民医保暂停(中止)参保业务的参保人员，参保登记状态为“暂停(中止)参保”。

　　(三)终止参保。因死亡、移民国外等原因办理职工或居民医保终止参保业务的参保人员以及重复参保清理、医保关系转出的参保人员，参保登记状态为“终止参保”。

　　第九条 本规程所称“缴费状态”，是指参保人员在规定时限内，按照医保经办机构核定的医保费金额缴纳医保费的情况，包括应缴状态、实缴状态及中断缴费。

　　(一)应缴状态。指参保单位(人)已核定应当缴纳的医保费，但尚未实收到账。

　　(二)实缴状态。指参保单位(人)应当缴纳的医保费已实收到账。

　　(三)中断缴费。指参保人员未及时足额缴纳医保费或因暂停(中止)、终止参保导致缴费记录中断。

　　第十条 本规程所称“待遇状态”，是指医保经办机构根据参保人员的参保登记状态、缴费状态及相关医保待遇规定，判断参保人员医保待遇资格。参保人员参保状态为“正常参保”且缴费期内应缴核定为实缴的，其缴费期内(待遇享受等待期外)可按规定享受医保待遇;参保人员参保信息状态为“暂停(中止)参保”的，但在暂停(中止)参保前已存在实缴记录的，仍可在其缴费期内(待遇享受等待期外)按规定享受医保待遇，按规定发生的医疗费用通过医保信息平台直接结算;参保人员参保信息状态为“终止参保”的，在其终止参保前(待遇享受等待期外)发生的医疗费用按规定给予报销。

　　第十一条 本规程所称“医保缴费年限”由实际缴费年限和视同缴费年限构成。

　　(一)省内实际缴费年限。参加职工医保人员在我省省内实际参保缴费的年限;我省职工医保制度实施以后军人服役期间的军龄、由部队保障的随军未就业配偶随军期间的缴费年限。

　　(二)省外实际缴费年限。在省外参加职工医保并缴费的年限。

　　(三)其他按照国家、省规定应当认定为实际缴费的年限。

　　(四)视同缴费年限。我省职工医保制度实施以前符合国家和我省规定的工龄、军龄或工作年限、未就业配偶随军期间的缴费年限。

　　第十二条 本规程所称“城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)集中预缴期”是指为满足居民医保年度缴费规定及预缴制度需要，设置的居民医保集中缴费时间。因医保关系转移接续、首次参保等原因，未在集中预缴期及时参保缴费的参保人员，可在集中预缴期外申请居民医保参保登记及缴费业务。

　　第十三条 职工医保参保月数按照职工医保费对应的费款所属期月数计算;居民医保参保月数按照实际已参加居民医保月数计算。同一参保时间内，重复参保的缴费年限不累计计算。

　　第十四条 基础信息包括参保单位(人)相关参保信息、享受资助参保的特困人员、低保对象及其他农村低收入人口，重度残疾人、被征地农民等特殊人群身份信息标识。各级医保经办机构根据税务、民政等相关部门反馈的特殊人员身份信息及医保缴费情况，准确录入医保基础信息，做好个人权益记录。

　　第十五条 职工医保参保人员由参保单位按月自主申请核定次月缴费金额，由医保经办机构将缴费相关信息发送至税务部门，参保单位通过税务部门提供的缴费渠道缴纳医保费，税务部门据实征收后，及时将缴费信息回传给医保部门进行个人权益记录。

　　以灵活就业人员身份参加职工医保的参保人员(以下简称灵活就业参保人员)按月申请核定次月缴费金额，由医保经办机构将缴费相关信息发送至税务部门，参保人员通过税务部门提供的缴费渠道缴纳医保费，税务部门据实征收后，及时将缴费信息回传给医保部门进行个人权益记录。

　　灵活就业参保人员可自主选择参加单建统筹或统账结合职工医保。单建统筹是指参加只享受统筹基金支付政策，不建立医保个人账户的基本医疗保险;统账结合是指参加享受统筹基金支付政策，同时建立个人医保账户的基本医疗保险。

　　居民医保参保人员按年申请核定全年缴费金额，由医保经办机构将缴费相关信息发送至税务部门，参保人员通过税务部门提供的缴费渠道缴纳医保费，税务部门据实征收后，及时将缴费信息回传给医保部门进行个人权益记录。

　　第二节 单位参保变更登记管理

　　第十六条 参保单位自成立之日起30日内按照属地管理原则，向医保经办机构申请办理单位参保登记。

　　参保单位在多地医保经办机构参保登记或在一地医保经办机构存在多条有效参保登记记录的，自本规程实施之日起，按属地管理原则向所在地医保经办机构申请保留唯一有效参保登记记录，所有参保人员(含退休人员)，统一参保管理。如部分退休人员因特殊原因未能转移，可在原参保地以灵活就业人员身份继续参保并享受原有的医疗待遇。

　　第十七条 参保单位参保登记事项发生变更的，自变更之日起30日内向所在地医保经办机构申请变更登记。

　　第十八条 参保单位因发生合并、分立、撤销、解散、改制等情形，依法终止医疗保险缴费义务的，自批准之日起30日内，申请办理单位合并、分立、注销登记。

　　如参保单位存在医疗保险费欠缴，需缴清应缴纳的医疗保险费、滞纳金等费用后再申请办理单位合并、分立、注销登记。

　　第三节 职工参保变更登记管理

　　第十九条 参保单位自用工之日起30日内，为职工申请办理参保登记。首次参保或中断缴费3个月以上的职工，办理职工参保登记后按照相关规定设置待遇享受等待期，待遇享受等待期以天为单位，从缴费成功次日起计算。我省职工医保制度实施以后用人单位未按规定为职工办理参保登记并缴费的，应自其用工之日起按历年工资标准(无法核定历年工资标准的以当地历年执行的社平工资为标准)补缴劳动关系存续期间的医保费，并对单位补缴部分按日加收万分之五的滞纳金，所加收的滞纳金最高不超过单位补缴部分本金。补缴后可补记缴费年限及个人账户，补缴期间其他医疗保障待遇不予追溯。

　　第二十条 医保经办机构办理职工参保登记时，校验规则及办理要求：

　　(一)办理职工参保登记时，参保人员的职工医保参保状态为“正常参保”的，医保经办机构应当告知参保人员暂停(中止)原职工参保关系后再申请办理;职工医保参保状态为“暂停(中止)参保”，参保人员办理参保登记时，申报应征费款所属期月份已存在实缴数据，在待遇期未开始前医保经办机构应当告知参保人员办理相关职工医保费退费后再申请办理，已进入待遇享受期的，当月不再重复核定缴费。

　　(二)办理职工参保登记时，参保人员存在居民医保参保状态为“正常参保”的，医保经办机构可为参保人员直接办理职工参保登记，成功办理职工参保登记后，该参保人员的原居民医保参保关系自动终止。

　　第二十一条 职工医保个人账户本金和利息归个人所有，可以结转或继承，职工医保关系转移时个人账户随同转移，转入地医保部门无法接收个人账户导致不能随同转移的，参保人员可申请办理个人账户一次性支取。

　　第二十二条 参保单位及职工缴费基数申报期为每年1-2月，缴费基数执行周期为当年费款所属期的4月至次年费款所属期的3月。用人单位年度申报职工缴费基数时，以职工上年度本人月平均工资作为个人缴费基数;新入职的职工以到本单位当月应发工资或核定的工资作为当年的缴费基数。

　　参保单位未按规定申报缴费基数的，由医保经办机构暂按该参保单位职工上年度缴费基数的110%确定。

　　第二十三条 职工医保费由参保单位和职工共同缴纳。职工个人缴费部分由参保单位从其本人工资中代扣代缴。

　　参保单位应按照当月核定次月缴费金额、当月预缴次月缴费金额方式，按月自主申请核定、按时足额缴纳医保费。未按时申请核定或核定后未及时足额缴纳的，自费款所属期次月起按日加收单位缴费部分费款万分之五的滞纳金，滞纳金金额不超过单位缴费部分费款本金。

　　参保单位及参保职工缴费金额和滞纳金由医保部门核定，税务部门征收。

　　第二十四条 参保单位中断缴费的，自中断之日起暂停其职工(缴费达到规定年限且办理医保退休手续的退休人员除外)相应的医保待遇。恢复缴费的，由医保部门核定参保单位中断缴费期间的医保费和滞纳金，由税务部门征收。足额补缴后，可恢复职工医保待遇。参保单位中断缴费3个月内(含)足额补缴的，职工可追溯中断期间的职工医保待遇;参保单位中断缴费超过3个月补缴的，可补记缴费年限及个人账户，补缴期间其他医疗保障待遇不予追溯。

　　第二十五条 参保人员参保登记信息发生变更或身份信息错误的，参保单位(人)应及时向所在地医保经办机构申请职工参保信息变更。

　　第二十六条 参保人员因特殊身份认定、职务职级晋升等应调整医保待遇时，参保单位(人)应及时向所在地医保经办机构申请职工待遇状态变更。

　　第二十七条 参加职工医保参保人员达到法定退休年龄且缴费达到规定年限的，参保单位可为其申请办理职工医保退休。参保人员办理职工医保退休后，享受退休人员职工医保待遇，不再缴纳职工医保费(不含补充保险)。办理职工医保退休时不受养老保险退休地限制。

　　参加职工医保人员达到法定退休年龄但医保缴费未达到规定年限的，需按办理时规定的缴费基数一次性足额趸缴(含单位缴费和个人缴费)至规定年限后，办理职工医保退休，退休后不再缴纳医保费(不含补充保险)，享受退休人员医保待遇。趸缴部分以趸缴基数为标准，按医保退休前在职身份账户计入比例补计个人账户。

　　达到法定退休年龄的参保人员不能一次性足额趸缴的，可选择在户籍地或居住地以灵活就业人员身份参加职工医保，或选择参加居民医保。

　　第二十八条 参保人员因调转、辞职、失踪、违纪及判刑等原因离职的，参保单位应及时向所在地医保经办机构申请办理职工医保暂停(中止)参保;参保人员因死亡、出国定居等原因不能继续参加基本医疗保险的，参保单位应及时向所在地医保经办机构申请办理终止参保。