深府办函[2022]117号 深圳市人民政府办公厅关于实施《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有关事项的通知

深圳市人民政府办公厅关于实施《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有关事项的通知

深府办函〔2022〕117号       2022-11-09

各区人民政府，市有关单位：

　　为进一步建立健全本市门诊共济保障机制，提高参保人基本医疗保险门诊待遇水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)等文件要求，结合本市实际，现就有关事项通知如下：

　　一、本通知适用于属于国家、省职工基本医疗保险范围的本市基本医疗保险一档参保人(以下简称“职工基本医疗保险一档参保人”)个人账户划入标准和普通门诊统筹待遇的确定，以及规范本市基本医疗保险参保人个人账户的使用范围。

　　二、按缴费基数8%缴交基本医疗保险费的职工基本医疗保险一档参保人，个人账户月计入标准为本人缴费基数的2%，其余部分进入基本医疗保险大病统筹基金(以下简称“统筹基金”)。

　　停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，月划入标准为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%。

　　仍在继续缴纳医疗保险费的退休人员，个人账户划入标准按照《深圳市社会医疗保险办法》的规定处理。

　　三、在个人账户、门诊特定病种等门诊待遇及就医的基础上，新增职工基本医疗保险一档参保人普通门诊统筹待遇。职工基本医疗保险一档参保人符合规定的普通门诊医疗费用，由统筹基金按以下规定比例和限额支付：

　　(一)统筹基金支付比例：

　　1.甲类药品、诊疗项目或医用耗材：一级以下医疗机构75%、二级医院65%、三级医院55%;

　　2.乙类药品：一级以下医疗机构70%、二级医院60%、三级医院50%;

　　退休人员支付比例提高5个百分点。

　　(二)年度最高支付限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的5%;其中，在二级以上医院和专科医院就医发生的普通门诊医疗费用年度最高支付限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的2.5%。

　　(三)统筹基金支付比例和限额以外的部分，由参保人的个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。

　　(四)普通门诊统筹限额标准和门诊特定病种的限额标准分别计算。普通门诊统筹待遇与其他由统筹基金支付的门诊待遇不重复享受。

　　四、普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

　　五、职工基本医疗保险一档参保人可在市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或其他基层医疗机构、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构(以下简称“统筹定点机构”)。参保人选定的社康机构所属结算医院及其下设的社康机构同为选定的统筹定点机构。

　　参保人需要变更选定统筹定点机构的，可向市医疗保障经办机构或定点医疗机构申请办理。参保人变更选定社康机构或其他基层医疗机构的，自变更选定的次月起生效;参保人变更选定二级以上医院、专科医院的，自变更选定时生效。

　　社康机构及其结算医院、其他基层医疗机构、二级以上医院、专科医院的范围由市医疗保障经办机构公布。

　　参保人可以自主将其选定的社康机构作为本人的健康管理服务单位，自主选择或由健康管理服务单位指定一名全科医师作为其健康管理责任医师。

　　六、除急救和抢救需要外，职工基本医疗保险一档参保人未经转诊到非选定统筹定点机构就医的，不享受普通门诊统筹待遇。

　　职工基本医疗保险一档参保人在异地发生的普通门诊医疗费用，按照《深圳市社会医疗保险办法》的规定处理。

　　七、职工基本医疗保险一档参保人选定社康机构或其他基层医疗机构的，其在选定社康机构及其结算医院(含结算医院下设的其它社康机构)、其他基层医疗机构发生的统筹基金支付的普通门诊医疗费用，实行总额预算管理下的按人头付费;符合规定的转诊、院外购药和急救抢救医疗费用，纳入上述医疗机构的按人头付费。市医疗保障部门根据社康机构或其他基层医疗机构选定参保人数、核定的人头付费标准等核算定额标准，按社区门诊统筹医疗费用结算有关规定支付。

　　市医疗保障部门对其他统筹定点机构可探索实行按项目点数法付费、按门诊病例分组付费等多元复合式门诊医疗费用支付机制。

　　八、基本医疗保险参保人个人账户按照《深圳市社会医疗保险办法》的相关规定使用，参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工年平均工资5%的，超过部分还可用于支付以下费用：

　　(一)本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

　　(二)本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;其中，个人账户支付在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材的费用，每月不超过300元，不累计使用;

　　(三)配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险的个人缴费;

　　(四)本人达到法定退休年龄后未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的缴费费用;

　　(五)其他符合国家、广东省规定的费用。

　　个人账户的使用范围包含参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。配偶及父母参加居民基本医疗保险的个人缴费是指配偶及父母达到法定退休年龄，以非从业居民身份参加本市基本医疗保险的个人缴费;子女参加居民基本医疗保险的个人缴费是指未满18周岁且未在园在校，以及在园在校的少年儿童及大学生参加本市基本医疗保险的个人缴费。

　　九、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　十、市政府有关部门应当在各自职责范围内加强门诊医疗服务行为监管。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当严格遵守医疗保险支付政策，不得骗取、套取医疗保障基金。

　　十一、本通知未涉及的事项，按《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)有关规定执行。

　　十二、本通知执行中遇到的问题，请径向市医疗保障部门反映。

　　十三、本通知自2022年12月1日起施行，有效期3年。

深圳市政府办公厅

2022年11月9日

《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》政策解读

　　一、政策背景

　　2020年2月25日印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

　　2021年4月14日印发的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)提出，要建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，增强门诊共济保障功能，同步推进个人账户制度改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围。

　　2021年12月31日印发的《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)，规定了三个方面的内容：一是确定了全省统一的职工医保个人账户划入标准，二是规范并扩大个人账户使用范围，三是原则性规定了职工医保普通门诊统筹待遇及就医管理服务的要求。

　　因此，为贯彻落实国家、广东省关于职工基本医疗保险门诊共济保障改革的工作要求，进一步减轻我市参保职工门诊医药费用负担，根据省政府统一部署，市政府办公厅印发了《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》，于2022年12月1日起正式实施，本次改革的核心是将“统账结合”职工医保门诊医疗费用由个人积累式保障模式转变为社会互助共济式保障模式。

　　二、《通知》主要内容

　　(一)适用人群

　　国家和省门诊共济保障改革对象是“统账结合”职工医保。因此，《通知》适用人群为本市基本医疗保险一档职工参保人。

　　(二)新增普通门诊统筹待遇

　　在现有门诊个人账户、门诊特定病种等门诊待遇及就医保持不变的基础上，对基本医疗保险一档职工参保人另外新增普通门诊统筹待遇，按以下规定享受相应待遇：

　　一是统筹基金支付比例上，规定参保人普通门诊统筹医疗费用由基本医疗保险大病统筹基金(以下简称“统筹基金”)根据医院级别按比例支付：一级以下医疗机构、二级医院、三级医院的统筹基金支付比例，甲类药品及诊疗项目或医用耗材分别为75%、65%、55%，乙类药品分别为70%、60%、50%，退休人员支付比例提高5%。经统筹基金支付后的部分，可由参保人的个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。

　　二是年度支付限额上，规定统筹基金支付普通门诊医疗费用的年度最高支付限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的5%;其中在二级及以上医院、专科医院的年度支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的2.5%;两个限额不叠加使用。超出部分，可由参保人的个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。

　　(三)明确与其他门诊待遇的衔接

　　规定普通门诊统筹限额标准和门诊特定病种限额标准分别计算。普通门诊统筹待遇与其他由统筹基金支付的门诊医疗费用待遇不重复享受。除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定统筹定点机构就医的，不享受普通门诊统筹待遇，按照《深圳市社会医疗保险办法》规定享受原有的普通门诊待遇。

　　(四)明确普通门诊统筹的就医管理

　　基本医疗保险一档职工参保人可以同时选定本市1家社康机构或一级以下其他医疗机构、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。选定的社康机构所属结算医院及其下设的其他社康机构同为选定的统筹定点机构。专科医院由参保人根据病情需要选定。社康机构及其结算医院、一级以下其他医疗机构、二级以上医院、专科医院的范围由市医疗保障经办机构公布。

　　(五)规范并扩大个人账户的使用范围

　　我市医保个人账户目前已在家庭成员共济、药店购药等方面活化使用。《通知》进一步扩大了个人账户活化使用范围：一是可用于在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材，每月支付最高不超过300元，不累计使用;二是可用于配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费及参保人本人达到法定退休年龄后未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

　　(六)按省统一标准调整个人账户划入

　　按缴费基数8%缴交基本医疗保险费的职工基本医疗保险一档参保人，个人账户月计入标准为本人缴费基数的2%，其余部分全部划入统筹基金。在本市停止缴纳基本医疗保险费并继续享受基本医疗保险一档待遇的退休人员，其个人账户由统筹基金按定额划入，月划入标准为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%。