大政办发[2022]23号 大连市人民政府办公室关于印发大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

大连市人民政府办公室关于印发大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

大政办发〔2022〕23号                2022-06-14

市政府各委办局、各直属机构，各有关单位：

　　经市政府同意，现将《大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

大连市人民政府办公室

2022年6月14日

大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)精神，进一步完善我市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，建立健全职工医保门诊共济保障机制，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)相关部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，强化基本医疗保险互助共济功能，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

　　(二)基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。坚持因地制宜，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

　　二、主要措施

　　(一)建立完善普通门诊统筹机制。将我市职工医保门诊规定病种待遇变更为门诊慢特病待遇，保留部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇，并按照全省统一部署逐步规范。将高血压、糖尿病等多发病、常见病的门诊费用归并入普通门诊保障范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，逐步提高普通门诊统筹保障水平，实现门诊医疗费用由病种保障向费用保障过渡。做好普通门诊统筹待遇与其他门诊保障待遇和住院保障待遇的归并与衔接。

　　(二)科学设定普通门诊待遇标准。职工医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%，待遇支付可适当向退休人员倾斜。对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例，适当向基层医疗机构以及传染病、精神疾病等专科医疗机构倾斜。按照强化共济、合理分担的原则，科学设定起付标准和最高支付限额。起付标准和最高支付限额按年度设定并结合基金情况，适时调整。起付标准原则上不低于300元，最高支付限额原则上不低于8000元。

　　(三)稳妥过渡原门诊规定病种待遇。本方案制定的普通门诊统筹制度实施后，职工医保原门诊规定病种(保留的门诊慢特病病种除外，下同)不再检诊认定新增患者，已认定的患者在原门诊规定病种医保基金年度最高支付限额内可继续按原政策规定的定点范围和报销比例享受待遇至2022年底。在此期间，已认定患者的原门诊规定病种待遇和普通门诊统筹待遇的年度起付标准分别计算，普通门诊统筹医保基金年度最高支付限额扣除原门诊规定病种医保基金的支付额度。2023年1月1日，原门诊规定病种政策终止实施。

　　(四)规范门诊统筹保障服务。我市行政区域内符合规定的医保定点医疗机构可自愿申请成为普通门诊统筹定点医疗机构。按照全省“互联网+”医疗服务纳入医保支付工作的统一部署，逐步将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构及零售药店纳入普通门诊统筹定点范围。强化普通门诊统筹定点医药机构协议管理，明确准入和退出条件，实施动态调整。普通门诊统筹定点医药机构向参保人员提供的药品、医用耗材和诊疗服务的价格，执行统一的最高限价及其他医保有关政策。探索对医保基金支付的药品进行价格监测管理和信息披露，正面引导市场价格秩序。

　　(五)改进个人账户计入办法。完善门诊保障机制与改进个人账户制度同步推进。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。用人单位在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入;灵活就业人员缴费期间不建立个人账户，其缴纳的医疗保险费全部计入统筹基金。按照国务院、省政府要求，享受退休医疗保险待遇的人员，个人账户由统筹基金按本市2022年基本养老金月平均水平的2%左右定额划入，即固定为每月80元。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊医疗保障待遇。

　　(六)规范个人账户使用范围。个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、商业补充医疗保险等个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用(国家政策允许的除外)、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　(七)加强监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理体系，引导医疗资源合理利用，确保医保基金安全稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保监管和稽核，强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控及稽核检查，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法违规问题，确保基金安全高效、合理合规使用。建立对门诊统筹支付全流程动态管理机制，加强对门诊统筹待遇使用、结算等环节的审核。完善门诊就医服务管理，通过绩效考核、信用评价等机制，引导定点医药机构和医保医师规范提供诊疗和用药保障服务。按照国家统一部署加快推进医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。

　　(八)健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对普通门诊服务，在按项目付费为主的基础上，探索实施门诊病例分组付费、点数法付费及门诊统筹签约人头付费等方式;对基层医疗服务，探索结合落实家庭医生签约服务付费机制，加强慢性病管理;按照国家有关规定，落实全省统一的医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础。

　　三、组织实施

　　(一)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是我市医疗保障制度建设的重大改革，涉及广大参保职工切身利益，政策性强，社会影响面广。各级政府、各有关部门要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，确保改革平稳实施。我市职工医保个人账户改革和门诊共济保障制度同步于2022年下半年适时启动实施。

　　(二)强化部门协同。医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和市场监督管理等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，根据基金运行情况制定并适时调整门诊共济保障待遇标准、定点医药机构准入条件、结算管理等相关配套政策;卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务;财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用;人力资源社会保障部门要及时提供医疗保险各统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据;市场监管部门要加强药品零售和使用环节监管，负责药品零售使用环节违法行为查处。

　　(三)注重宣传引导。各地区各部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。用群众听得懂的语言，宣讲好医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的政策解读

　　按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)要求，我市将于年底前启动实施职工基本医疗保险门诊共济改革。现将实施方案解读如下。

　　一、背景情况

　　职工医保从1998年开始建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但是，随着社会经济的发展，人民需求的提高，医保个人账户的局限性逐步凸显。医保个人账户的主要问题是保障功能不足，不能共济使用，有病的不够用，没病的用不着。为此，按照中央决策部署，国务院于2021年4月13日印发指导意见，辽宁省政府于2021年12月31日印发实施意见，要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变。通过改革职工医保个人账户，筹集资金用于参保人员门诊医疗费用保障，增强医疗保险门诊保障的共济性，提升基金使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是患病率较高的老年群体的门诊医疗费用负担。

　　二、主要内容

　　(一)完善规范门诊统筹待遇，实现大共济。大幅提高我市职工医保普通门诊统筹保障水平，将目前仅在基层医疗机构和一级医院实行的门诊统筹制度扩大至各级医疗机构;支付限额由现行每季度180元，提高至年度8000元以上;支付比例由现行50%，调整为按医疗机构级别确定，不低于50%。并将参保人持医疗机构外配处方在定点零售药店购药发生的医疗费用纳入统筹基金的支付范围。同时，按照国家指导意见中提出的不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡的指导意见，在实施高水平普通门诊统筹待遇标准的前提下，逐步将门诊统筹待遇能够覆盖的原门诊规定病种中的高血压、糖尿病等多发病、常见病的门诊费用归并入普通门诊保障范围，实施费用保障;对于门诊统筹待遇尚不能覆盖的治疗周期长、费用负担较重的重症尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等门诊规定病种暂按病种保障。为保障改革前后政策的平稳衔接和过渡，2022年启动新的普通门诊统筹政策后，对拟归并病种实行过渡政策，2023年1月1日起，过渡政策执行完毕，拟归并病种完全并入普通门诊统筹保障。

　　(二)改进个人账户管理，实现小共济。规范个人账户使用范围，并通过医保系统实现家庭成员个人账户绑定，实现直系亲属之间共济使用。

　　确定医保个人账户划拨比例及定额标准，严格遵照国务院、省政府要求执行：用人单位在职职工，按本人参保缴费基数2%每月划拨个人账户，用人单位缴费部分全部计入统筹基金。退休人员个人账户实行定额划入，划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，且今后不再调整。我市退休人员个人账户月定额划拨标准为80元。

　　(三)规范门诊统筹保障服务，多维度保障基金平稳安全。为保障基金安全稳定运行，发挥改革系统集成的效能和医保的战略性购买作用，我市实施方案相应提出三方面的措施：一是明确医保门诊统筹定点医药机构的准入和退出条件，实施动态管理。对定点医药机构向参保人员提供的药品、医用耗材和诊疗服务的价格，通过协议约定最高价格。二是加强医保基金监管。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理体系，引导医疗资源合理利用，确保医保基金安全稳定运行，充分发挥保障功能。三是积极开展医保支付方式改革。健全与门诊共济保障相适应的付费机制。

　　(四)加强组织领导，保障顺利实施。加强组织领导，明确医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和市场监督管理等相关部门在职工医保门诊共济改革工作中的职责分工。注重宣传引导，用群众听得懂的语言，宣讲好医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　三、下一步工作

　　《实施方案》印发后，市医保局等相关部门将拟订职工医保普通门诊统筹待遇标准，定点医药机构管理，付费方式等相关配套文件，在2022年下半年启动职工医保个人账户改革和门诊共济保障制度。于2023年年底前对我市门诊共济改革情况进行评估，同时结合评估情况持续优化我市门诊共济保障政策，以及医保结算、监督管理等信息系统。