穗劳社医[2003]14号 广州市劳动和社会保障局 广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法[全文废止]

广州市劳动和社会保障局广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法[全文废止]

穗劳社医[2003]14号      2003-06-30

　　第一条 为加强我市城镇职工医疗保险医疗费用结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据劳动和社会保障部等五部委(局)《关于印发<力口强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见>的通知》(劳社部[1999]23号)和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令第17号)，制定本办法。

　　第二条 我市城镇职工基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险和公务员医疗补助的参保人员、定点医疗机构、市社会医疗保险经办机构之间的医疗费用结算，适用本办法。

　　第三条 参保人员在定点医疗机构诊治发生的符合我市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准(以下统称"三个目录")以及基本医疗保险其他规定的医疗费用(以下统称基本医疗费用)，属下列医疗保险金及参保人支付的，按本办法结算：

　　(一)基本医疗保险金;

　　(二)重大疾病医疗补助金;

　　(三)补充医疗保险金;

　　(四)公务员医疗补助金;

　　(五)参保人按医疗保险政策规定支付的基本医疗费。

　　第四条 市医疗保险经办机构统一管理基本医疗费用结算。

　　医疗保险费用结算实行二级审核制度。初审医疗保险经办机构负责受理定点医疗机构的医疗保险费用结算申报，每月提出初审意见报市医疗保险经办机构;办理有关参保人员医疗费用的零星报销，并每月汇总报市医疗保险经办机构备查。市医疗保险经办机构负责汇总审核经初审的医疗费用，并作出复审结算决定;对零星报销的医疗费用进行抽查复核。 (在初审医疗保险经办机构未成立期间，暂由市医疗保险经办机构代行初审职责)。

　　经复审结算核准的医疗费用由市医疗保险经办机构向各定点·医疗机构拨付。 .

　　第五条 基本医疗费用按以下方式结算：

　　(一)普通门(急)诊及门诊特定项目基本医疗费用按服务项目方式结算;

　　(三)部分指定病种或治疗项目的基本医疗费用，按人次、年(月)度平均费用定额或周期限额结算;

　　(四)我市规定的其他方式结算。

　　第六条 平均费用定额结算标准是指对定点医疗机构在一个医疗保险年度内，参保人在院内各科室就医发生的总额医疗费，用住院或指定病种(项目)人次、床日等指标进行总体衡量平均后，由劳动保障部门与定点医疗机构双方协商确定的一个平均结算费用限额值。

　　第七条 平均费用定额结算标准的医疗费用范围。

　　(一)住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准，只包含基本医疗费用，但不含"三个目录"规定应由个人先自付(乙类)的费用(以下统称定额结算费用)。

　　(二)指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准，包含诊治该病种或治疗项目及相关并发症、合并症所发生的各种医疗费用，具体结算办法由劳动保障部门根据所定病种或治疗项目的特征另行确定。

　　第八条 定额结算标准的确定。

　　(一)住院人次、住院床日平均费用定额结算标准的确定。

　　1.以定点医疗机构近2年参保病人实际发生的住院人次平均定额结算费用(剔除超上年度平均费用定额标准4倍以上部分，下同)为基础，参考全市同级别、同类型定点医疗机构同期参保病人实际发生的住院人次平均"定额结算费用"(以下简称平均水平)。

　　各定点医疗机构的人均定额结算费用标准高(或低)于同级别、同类型定点医疗机构平均水平的，按定点医疗机构的实际标准确定，但最高不高于平均水平的115%，最低不低于平均水平的70%。

　　2.剔除不合理的医疗费用。

　　3.参考物价指数、医疗服务项目、医疗成本的变动情况。

　　(二)指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准的确定。

　　1.由市劳动保障部门参考定点医疗机构近2年该病种或治疗项目参保病人的医疗费用情况，剔除不合理的医疗费用，拟定所定病种或治疗项目的最高费用标准。

　　2.各定点医疗机构在以上标准范围内，在确保医疗服务质量的前提下，申报本院的定额结算标准，由市劳动保障部门组织医药专家评审，择优确定指定病种或治疗项目的定点医疗机构资格及其相应的定额结算标准。

　　3.未取得指定病种或治疗项目资格的医疗机构，对参保人开展所指定病种或治疗项目发生的医疗费用，医疗保险金不予支付及报销。

　　4.指定病种或治疗项目平均费用定额结算的医疗费用不计入定点医疗机构全院年度平均费用定额结算范围。

　　(三)在一级或基层定点医疗机构开设家庭病床所发生的医疗费用，按服务项目或按服务单元平均费用方式结算，但按服务项目方式结算的人次平均费用不得超过一级定点医疗机构住院人次平均费用定额结算标准的平均水平。

　　第九条 大额医疗费用的结算办法。

　　年度清算时，定点医疗机构申报结算的医疗费用中，单次 (住院或疗程)定额结算费用超过本院年度平均费用定额结算标准4倍的，由医疗保险经办机构组织医疗专家对该病例进行审核，经审核确属合理的定额结算费用，超出4倍部分不计入定点医疗机构本年度的平均费用定额结算范围，根据医疗保险金结余情况给予支付;属于不合理的医疗费用，医疗保险金不予支付。

　　第十条 平均费用定额结算以医疗保险年度为1个结算周期。医疗保险年度(以下简称年度)从每年7月起至次年6月止。每月26日至次月25日为1个月度费用周期。

　　同一年度内结算标准不作调整。每年6月由市医疗保险经办机构，根据本办法有关规定，重新确定各定点医疗机构下一年度的结算标准。

　　第十一条 各类结算方式均执行物价部门制定的医疗收费标准和药品价格。营利性医疗机构医疗收费标准不得超过物价部门规定的非营利性医疗机构医疗收费的最高限价标准。

　　第十二条 建立定期通报制度。

　　为了促进定点医疗机构之间"公开、公平、公正"的竞争，由劳动保障行政部门对参保人员在各定点医疗机构就医发生的医疗费用情况，定期在新闻媒体上公布，接受社会公众的监督。

　　第十三条 参保人员在定点医疗机构发生的属于医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记帐，按"月度结算，年度清算"的办法与医疗保险经办机构进行结算。定点医疗机构应当于每月10日前将上月收治参保人发生的总医疗费用(包括基本医疗保险统筹金支付的费用、个人自付费用和个人自费费用，以下简称总医疗费用)进行汇总，报送结算表及其他规定的资料，向医疗保险经办机构申报月度结算。

　　第十四条 初审医疗保险经办机构收到定点医疗机构提交的医疗总费用月度结算申报资料后，根据有关规定在10个工作日内完成初审，并将初审意见和有关资料送市医疗保险经办机构进行复审。

　　第十五条 市医疗保险经办机构应当于接到初审意见后的10个工作日内，根据有关医疗保险规定及与定点医疗机构签订的《服务协议书》有关规定，对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。

　　复审认定暂缓支付的医疗费用，由市医疗保险经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因，从签发之日起暂缓支付的最长期限为60天。在暂缓支付期间，市医疗保险经办机构应对该部分医疗费用进行重审。重审认定准予支付的费用，按规定结算后拨付给定点医疗机构;认定不予支付的医疗费用由定点医疗机构负责。

　　第十六条 当年7月至次年5月对复审准予支付的医疗费用，医疗保险经办机构每月按月度结算核准金额拨付各定点医疗机构;每年6月，经核准的当月医疗费用，待年度考核后，与年度清算审核费用一并支付。

　　第十七条 定点医疗机构于每年7月底前将上年度发生的总医疗费用汇总，报送清算申报表及其他规定资料，向医疗

　　保险经办机构申报年度清算。市医疗保险经办机构收到定点医疗机构的年度清算申报资料后，40个工作日内完成年度考核与清算。

　　年度考核包括考核定点医疗机构执行基本医疗保险有关规定和履行医疗保险定点医疗机构医疗服务协议情况，具体办法另行制定。

　　第十八条 市医疗保险经办机构月度结算准予支付的医疗费用，在作出审核决定后5个工作日内，向定点医疗机构拨付。年度清算核准支付的医疗费用，在作出审核决定后10个工作日内拨付。

　　第十九条 月度结算时，对定点医疗机构申请结算的住院和门诊特定项目医疗费用，经审核符合医疗保险规定范围和标准的部分，每一住院人次、定额结算费用不高于定额结算标准的，按实际发生的统筹医疗费用支付;高于定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。

　　第二十条 年度清算时，年度平均定额结算费用低于定额结算标准90%的，按实际发生的定额结算费用清算;年度平均定额结算费用高于定额结算标准90%(含90%)的，按定额结算标准清算。

　　定点医疗机构因承担大批量的危重病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额结算标准的，其超过结算标准部分的医疗费用，由劳动保障、财政、卫生部门，并组织医药专家共同研究处理。

　　第二十一条 属个人医疗帐户或现金支付的医疗费用，由参保人员与定点医疗机构直接结帐付清。

　　第二十二条 定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则;严格执行现行出入院标准;不得以重复入院的方法增加结算的住院人次数;不得推诿医疗费用超过结算标准的病人;不得将应在平均费用定额结算标准内的医疗费用改在普通门诊结算，损害参保人的利益。

　　第二十三条 医疗保险经办机构对按服务项目方式结算的医疗费用，要加强审查，严防发生"大额处方"、不合理检查等过度利用医疗服务行为。

　　第二十四条 在定点医疗机构住院或设家庭病床治疗的参保人，其连续治疗(或设床)时间每90天按1个住院人次计算;精神病、结核病参保人，其连续住院时间每180天按1个住院人次计算。每个住院人次需支付1次起付标准费用。

　　第二十五条 患有按平均住院人次医疗费定额结算或按病种医疗费平均费用定额结算疾病的参保人，出院后15日内因同一疾病重复住院的，对定点医疗机构只按1个住院人次标准结算医疗费用。

　　前款参保人在出院后15日内，因同一疾病复发需再次住院的，经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并报市医疗保险经办机构备案后，其医疗费用另按1个住院人次结算。

　　第二十六条 参保人在住院期间转院治疗的，其起付标准按1次住院处理。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额;低于转出医院的，不需另付起付标准医疗费用。

　　在转出(入)医院所发生的实际医疗费用，超过结算标准的70%(含70%)的，可按1个住院人次结算;低于结算标准 70%的，可各按以服务项目方式计算的实际费用结算。

　　第二十七条 急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察的医疗费用并入住院费用结算。

　　第二十八条 跨社会保险年度连续住院、进行门诊特定项目治疗的，其上年度发生的医疗费用转到新年度结算;住院起付标准按入院时当年度的标准计算。

　　第二十九条 暂未纳入本统筹地区的区、县级市可参照本办法执行。

　　第三十条 本办法自2003年7月1日起施行。2001年 12月24日印发的《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》(穗劳社医[2001]22号)同时废止。