鄂政办发[2022]25号 湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

鄂政办发〔2022〕25号          2022-05-31

各市、州、县人民政府，省政府各部门：

　　为深入贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，经省人民政府同意，现就建立健全我省职工医保门诊共济保障机制提出以下意见。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　(二)基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持公平适度，在国家整体制度设计的框架内，全省门诊共济保障政策规范统一，动态调整。

　　(三)改革目标。2022年底前全面建立职工医保普通门诊统筹，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，职工门诊就医负担明显减轻。职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，医保基金使用更有效率，医保制度更加公平更可持续。

　　二、主要措施

　　(四)建立职工医保普通门诊统筹。职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。2022年底前建立职工医保普通门诊统筹，职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

　　1.起付标准。原则上在职职工不高于统筹地区上年度(或前年)全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于统筹地区上年度(或前年)全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%，具体标准由各市(州)统一确定。如无上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以前年全口径城镇单位就业人员平均工资作为基数确定。

　　2.支付比例。对超过起付标准且在年度最高支付限额以内的政策范围内本人普通门诊医疗费用，在职职工支付比例不低于50%，退休人员不低于60%。各地要完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，拉开各等级医疗机构支付比例差距，原则上不低于10%，适当提高基层医疗卫生机构支付比例，引导参保患者到基层医疗机构就医。具体支付比例由各市(州)根据实际情况确定。

　　纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例由各市(州)确定。

　　3.最高支付限额。在职职工年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度(或前年)全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为统筹地区上年度(或前年)全口径城镇单位就业人员平均工资的3.5%左右，具体标准由各市(州)统一确定。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额，一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

　　各市(州)要针对门诊医疗服务特点，在科学测算的基础上确定起付标准、支付比例、最高支付限额，合理设定参保人员普通门诊统筹待遇水平，确保医保基金安全运行。起付标准、支付比例、最高支付限额可根据当地基金运行情况适时调整，需调整时由市(州)医疗保障部门会同财政部门制定调整方案，报本级人民政府批准后实施。各地要做好与住院费用支付政策的衔接，引导参保人员合理选择在门诊或住院就医。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，根据筹资标准的提高适时调整城乡居民医保门诊统筹最高支付限额，逐步提高保障水平。

　　生育门诊医疗费用仍按统筹地区现行政策执行。

　　(五)完善门诊慢特病制度。根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。逐步探索由病种保障向费用保障过渡。

　　将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植(含组织、细胞移植)术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且其有效治疗可在门诊进行的病种纳入门诊慢特病管理范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。门诊慢特病具体管理办法另行制定，在新管理办法未制定前门诊慢特病费用仍按统筹地区现行政策执行。

　　(六)增强定点零售药店保障能力。各地要加强定点药店管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。选择资质合规、管理规范、信誉良好，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”(定点医疗机构和定点零售药店两个渠道)管理。

　　参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

　　(七)改进个人账户计入办法。2022年底前启动个人账户改革，用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准按各市(州)2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。已实行职工医保普通门诊统筹的市(州)，个人账户划入办法与上述标准不符的，要制定过渡办法，确保2023年底前调整到规定标准。同步调整单建统筹缴费费率为单位缴费费率，以单建统筹方式参加职工医保的人员，原则上退休后不计入个人账户。因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后可按照低于以统账结合方式参保人员的标准计入个人账户，具体计入办法由各市(州)制定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　(八)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人;参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。各市(州)要健全完善个人账户使用管理办法，掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况，做好收支信息统计，分析总结改革成效。

　　(九)做好政策衔接。做好普通门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇、“双通道”药品的政策衔接。在合理医治的前提下，尽量引导参保患者在门诊治疗。明确划分普通门诊统筹、门诊慢特病的保障范围，门诊慢特病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与病种的诊断相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围;普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。适当调整住院起付线标准，做好普通门诊统筹与住院统筹间的政策衔接。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病职工医保患者的门诊用药通过普通门诊统筹和个人账户给予保障。对“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品，按“双通道”药品待遇政策执行，持续做好国家医保谈判药品落地工作。参保患者门诊(急诊急救)确诊需转本院住院的，该次门诊(急诊急救)的医疗费用并入住院费用。

　　(十)加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管，严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。充分利用新系统上线，做好做实定点零售药店售药行为管理，建立健全完善的进销存管理体制机制，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为，对承担门诊慢特病等疾病而使用社会统筹基金的售药行为，全方位纳入智能监控管理，并同步进入医疗行为诚信体系管理。加强信息系统建设，为规范个人账户使用范围提供技术支撑。加快与全国统一的医疗保障信息平台对接，推进门诊费用异地就医直接结算，并同步纳入智能监控管理。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

　　(十一)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。建立完善门诊共济医保支付方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。日间手术支付办法另行制定。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者优先使用国家和我省(含我省参与的省际联盟)集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。改革完善支付体系，以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，加强重点人群健康管理，为实现日常疾病在基层解决创造有利条件。

　　三、组织实施

　　(十二)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各市(州)政府要将此项改革工作纳入保障和改善民生的重点任务，切实加强领导，建立沟通协调和督导落实机制，抓好工作落实。省医疗保障局、省财政厅要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。

　　(十三)强化部门协同。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作;卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，推进长处方规范管理工作，为参保人员提供优质医疗服务;财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用;人力资源社会保障部门要及时提供各统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据;药品监督管理部门和市场监督管理部门要依职责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为;税务部门要做好职工医保费的征收工作。

　　(十四)积极稳妥推进。各市(州)要根据本实施意见的要求，结合本地实际，周密部署改革，在2022年9月底前出台实施细则，明确细化政策规定。2022年底前，省内所有统筹地区建立职工医保门诊共济保障机制。2023年底前，省内所有统筹地区改革目标任务落地落实。各市(州)要细化工作计划，建立工作台账，压实工作责任，明确时间节点和任务分工，妥善处理好改革前后的政策衔接，做好普通门诊统筹、门诊慢特病保障和住院保障待遇的衔接，医疗保障部门做好普通门诊统筹的组织管理工作，经办机构做好普通门诊统筹资金管理和待遇审核、给付等具体工作，确保参保人员待遇平稳过渡。已经开展相关工作的要细化完善政策标准，新启动改革的要积极稳妥启动实施，确保不跑偏不走样。

　　(十五)注重宣传引导。各地要广泛开展宣传，准确解读政策，合理引导预期，凝聚改革共识。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。遇到重大情况，及时向省政府报告。

湖北省人民政府办公厅

2022年5月31日

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》解读

　　一、出台背景

　　2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，要求逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。省委、省政府《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》(鄂发〔2020〕20号)明确：改革职工基本医疗保险个人账户，改进计入办法，规范使用范围，同步建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。2021年，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，国家医疗保障局办公室印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)》(医保办发〔2021〕 35号)，对这项改革提出了明确要求。根据党中央、国务院决策部署和国家医疗保障局工作要求，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

　　二、出台意义

　　这次制度改革的核心是门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，有三个方面的意义：一是保障模式发生了变化，补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原有的积累式走向了互助共济式;二是提高基金使用效率，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者特别是老年人身上，用于对医疗服务的支付，通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费、不增加用人单位和个人负担的情况下实施制度转轨，提升制度效能;三是加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。

　　三、主要内容

　　《实施意见》坚持了四个方面的原则：坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益;坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接;坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换;坚持公平适度，在国家整体制度设计的框架内，全省门诊共济保障政策规范统一，动态调整。《实施意见》分三大部分十五条，总体考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。主要有三方面的政策安排：

　　(一)建立门诊共济保障机制

　　1.建立普通门诊统筹。将原本由个人账户支付的普通门诊治疗费用纳入统筹基金报销，明确了待遇水平：一是起付标准，原则上在职职工不高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%;二是报销比例，在职职工不低于50%，退休人员不低于60%，各等级医疗机构支付比例间的差距原则上不低于10%;三是年度最高支付限额，在职职工原则上不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3.5%左右。

　　2.完善门诊慢特病制度，逐步扩大由统筹基金支付的病种范围，逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　3.增强定点零售药店保障能力，加强定点药店管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　(二)改革职工医保个人账户

　　1.改革个人账户计入办法，在职职工按本人参保缴费基数的2%计入，退休人员按各市(州)2021年基本养老金平均水平的2.5%计入。

　　2.适当拓宽使用范围，除用于支付参保人员在定点医药机构的自付费用，在实现信息系统支撑的前提下，还可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药、购买医疗器械和医用耗材的个人负担费用，本人及配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

　　3.健全完善个人账户使用管理办法，严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

　　(三)发挥改革系统集成效能

　　支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能。