宁政办规发[2022]12号 宁夏回族自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见

宁夏回族自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见

宁政办规发〔2022〕12号         2022-11-27

各市、县(区)人民政府，自治区政府各部门、各直属机构：

　　为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，按照《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和自治区党委、政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(宁党发〔2021〕13号)精神，经自治区人民政府同意，现就健全重特大疾病医疗保险和救助制度提出以下实施意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。逐步建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障，结合自治区实际确定困难群众医疗保障待遇标准，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

　　二、纳入医疗救助对象的范围

　　(一)分类确定救助对象。医疗救助制度公平覆盖全区医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据以下救助对象类别实施分类救助：特困人员(孤儿);低保对象(高龄低收入老年人);低保边缘人口;纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户);不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)。困难群众有多重身份的，按最有利于救助对象的就高不重复原则实行救助。

　　(二)及时认定救助对象。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门认定;特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)、低保边缘人口由民政部门认定;因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保等部门认定，具体认定办法由自治区民政厅会同自治区医保局另行制定。

　　三、实施三重制度综合保障

　　(三)做好困难群众参保工作。各市、县(区)人民政府要积极动员用人单位及其职工和城乡居民及时依法依规参加基本医疗保险，确保其按规定享有三重制度保障权益。对困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助政策。其中，特困人员(孤儿)实行全额资助;低保对象(高龄低收入老年人)实行定额资助;纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在过渡期内按照低保对象标准给予定额资助。年度定额资助标准由自治区医保局会同自治区财政厅根据医疗救助基金运行情况调整拟定，报自治区人民政府同意后实施。适应人口流动和参保需求变化，建立救助对象动态参保缴费机制，确保及时参保、应保尽保。

　　(四)确保三重制度有效衔接。按照“先保险后救助”的原则，强化三重制度综合保障。坚持基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，对所有参保人员实施公平普惠保障。增强大病保险减负功能，在大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)和返贫致贫人口实施倾斜支付政策，将原渠道保障的自治区各级大病保险财补资金，按照国家要求，整合至城乡医疗救助基金，纳入自治区和地方预算管理，大病保险倾斜政策所需配套资金，由自治区和县(市、区)两级财政按6∶4比例分担。强化医疗救助托底保障功能，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。

　　四、强化医疗救助托底保障功能

　　(五)明确救助费用保障范围。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，坚持保障基本，避免过度保障。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需要长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗(以下简称门诊慢特病)的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分(含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用)按规定给予医疗救助。门诊慢特病和住院救助共用年度救助限额。除国家另有明确规定外，各地不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

　　(六)分类设定救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助水平。对特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)不设救助起付标准，分别按照100%、80%的比例给予基本救助，年度救助限额5万元;对规范转诊的，经三重制度综合保障后年度累计剩余政策范围内个人自付费用仍超过3000元以上的费用，给予70%的倾斜救助，年度倾斜救助限额为11万元。低保边缘人口、因病致贫重病患者救助起付标准分别为3000元、7000元，起付标准以上个人负担部分按照70%、60%比例给予救助，年度救助限额为16万元。纳入监测范围的农村易返贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力，救助对象的医疗救助水平由自治区医保局会同自治区财政厅调整拟定，报自治区人民政府同意后实施。

　　五、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

　　(七)建立健全高额医疗费用支出预警监测机制。实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘人口和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。加强医保、民政、乡村振兴等行业部门之间信息系统的互联互通、共享共用、动态更新，协同做好风险研判和处置。加强监测对象动态管理，对符合条件的及时纳入救助范围。

　　(八)建立健全救助综合帮扶机制。民政、乡村振兴部门要将救助对象相关信息及时推送至医保部门，由医保部门按规定实施救助。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘人口和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。医保和民政部门要按照各自职责分工，根据困难对象的家庭经济状况、个人实际费用负担情况，实施医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施。

　　六、鼓励社会力量参与救助保障

　　(九)支持慈善救助发展。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助衔接，推进慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。强化互联网公开募捐信息平台建设管理，推动慈善信息资源共享，规范个人大病救助信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展、丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，按照国家安排部署，探索建立罕见病用药保障机制，提升综合保障水平。

　　(十)鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，为医疗互助提供数据信息支持，优化审核程序，规范互联网平台管理，加强风险管控，创新保障产品，拓展服务项目，对因病致困职工开展常态化帮扶慰问活动，引导医疗互助健康发展，推动医疗互助提质扩面。支持商业健康保险发展，满足人民群众基本医疗保障以外的多层次、多样化保障需求，鼓励商业保险机构开发开办与基本医保、大病保险、医疗救助制度有效衔接的产品和服务。

　　七、推进经办管理服务规范化

　　(十一)加快推进一体化经办。建立救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，优化救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，统一基本医保、医疗救助服务协议管理，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”结算、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

　　(十二)优化救助申请经办程序。对直接救助对象进行系统标识，实行动态调整，纳入“一站式”结算。对依申请救助对象要简化申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。发挥乡镇(街道)、村(社区)等基层组织作用，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

　　(十三)提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)在自治区范围内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，原则上医疗保险三项目录外医疗费用比例控制在10%以内，严控不合理费用支出。加强基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。做好跨省异地安置、异地转诊救助对象登记备案和跨省异地就医结算，按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行救助;未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　(十四)加强基金预算管理。建立全区统一的医疗救助基金管理制度，积极推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致，提高救助资金使用效率。强化医疗救助基金预算管理，落实医疗救助投入保障责任，健全医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。

　　八、强化组织保障

　　(十五)加强组织领导。各地各部门要落实主体责任，进一步健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。要细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地见效、制度可持续发展、群众得到实惠。要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　(十六)加强部门协同。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医保部门要统筹推进基本医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)、低保边缘人口等救助对象认定工作，会同医保等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件、同步做好认定和信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要加大城乡医疗救助补助资金保障力度，按规定做好资金支持，加强医疗救助基金监督管理。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗，严格控制医疗保险三项目录外医疗费用比例和不合理医疗费用支出。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口的监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

　　(十七)提高基层服务能力。加强基层医疗保障经办队伍建设，大力推动医疗救助经办服务下沉，乡镇(街道)要配备专人，进一步加强医保经办工作力量，加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，重点提升信息化和经办服务水平。

　　本意见自2023年1月1日起施行。现有政策与本意见不一致的，按本意见执行。实施过程中如遇国家政策调整，按国家政策规定执行。

宁夏回族自治区人民政府办公厅

2022年11月27日

《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》政策解读

　　11月27日，自治区人民政府办公厅出台了我区《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(宁政办规〔2022〕12号)，这是贯彻落实国家《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和自治区党委、人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(宁党发〔2021〕13号)精神的重要举措，形成了“1+5+4”的系统性政策安排，全文共八章十七条。现就有关政策解读如下：

　　一、明确“1”个总体要求

　　进一步强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障(以下简称三重制度综合保障)，健全防范化解因病返贫致贫的长效机制，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。

　　二、实施“5”项政策措施

　　(一)明确5种9类救助对象。一是明确救助对象，将特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)、低保边缘人口、因病致贫重病患者等5种9类困难群众纳入医疗救助范围，并明确了救助对象的认定部门。二是实施资助参保缴费，特困人员(孤儿)实行全额资助;低保对象(高龄低收入老年人)实行定额资助;纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按照低保对象标准给予定额资助。

　　(二)实施三重制度综合保障。按照“先保险后救助”的原则，强化三重制度综合保障。坚持基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，对所有参保人员实施公平普惠保障;在普惠政策基础上，增强大病保险减负功能，对特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)和返贫致贫人口实施倾斜支付政策;对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。

　　(三)强化医疗救助托底保障。一是救助费用保障范围方面，严格执行国家医疗保障待遇清单制度，坚持保障基本，避免超发展阶段保障。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用和门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分按规定给予医疗救助。门诊慢特病和住院救助共用年度救助限额。二是医疗救助保障水平方面，特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)不设救助起付标准，分别按照100%、80%的比例给予基本救助，年度救助限额5万元;对规范转诊的，经三重制度综合保障后年度累计剩余政策范围内个人自付费用仍超过3000元以上的费用，给予70%的倾斜救助，年度倾斜救助限额为11万元。低保边缘人口、因病致贫重病患者救助起付标准分别为3000元、7000元，起付标准以上个人负担部分按照70%、60%比例给予救助，年度救助限额为16万元。纳入监测范围的农村易返贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

　　(四)健全防止因病返贫致贫长效机制。一是健全监测机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘人口和农村易返贫致贫人口，各部门协同做好风险研判和处置，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。二是建立分类救助机制，对低保等“收入型”困难患者采取直接救助;对于因病等“支出型”困难患者采取依申请救助。三是建立救助对象主动发现机制，对确定因病返贫致贫救助对象，及时启动救助程序。通过以上措施基本建立了防范化解因病返贫致贫的长效机制。

　　(五)积极引导社会力量参与救助保障。一是促进医疗保障与慈善救助衔接。根据经济社会发展水平和各方承受能力，统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，提升综合保障水平。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，引导医疗互助健康发展，推动医疗互助提质扩面。支持商业健康保险发展，积极引导商业保险机构加强产品创新，积极研发与基本医保、大病保险、医疗救助制度有效衔接的产品和服务，特别是对困难群众适当倾斜的健康保险产品，满足人民群众基本医疗保障以外的保障需求。

　　三、推进“4”项保障能力建设

　　(一)经办服务管理。提出了加快推进一体化经办，优化救助申请经办程序，提高综合服务管理水平。

　　——在全区范围内实行直接救助对象的“一站式”结算、“一窗口”办理，对依申请救助对象简化申请、审核、救助金给付流程，及时主动帮助困难群众;

　　——推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)在自治区范围内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金;

　　——引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，原则上医疗保险三项目录外医疗费用比例控制在10%以内;

　　——做好跨省异地就医备案、转诊、结算，按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行救助。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　(二)救助基金监管。建立全区统一的医疗救助基金管理制度，积极推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致，提高救助资金使用效率。加强基金监管，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

　　(三)工作机制保障。提出了加强组织领导，加强部门协同。要求各地要健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调，明确了医疗保障、民政、财政、卫生健康委、乡村振兴、税务、银保监、工会等部门的工作职责。

　　(四)基层能力建设。进一步加强医保经办工作力量，加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。