闯入医疗的“财税人”，和这五年来的医改“巨浪”

　　2023年11月28日上午，中央组织部有关负责同志出席国家税务总局领导干部会议，宣布中央决定：胡静林同志任国家税务总局党委书记，免去王军同志的国家税务总局党委书记职务。

　　一条短短的人事任命消息，挑动起整个医疗行业从业者的眼球。

　　行政级别仅为副部级的医保局，凭借5年间频出的医保政策，深刻嵌入中国的医疗健康领域之中，甚至改造和重塑了患者、医院、企业等多重利益方的行为，已然成为医改中三医联动的领头者。

　　对于胡静林个人来说，出身财政系统的他，此次可以说重归财税大圈子。而作为国家医保局首任局长，读懂胡静林，就能读懂国家医保局过去5年间的工作。

　　在不少医保政策观察者看来，作为超级支付方的国家医保局，在过去5年间，凭借国谈、集采、支付方式改革、门诊统筹与个账改革等多项政策，可以说比较成功地完成了“医保控费”的阶段性历史任务。如今，医保资金结余已超4万亿元。

　　但同时，医保与医药行业创新的关系仍然有待理顺;“腾笼换鸟”后，医疗服务价格改革步伐稍显迟滞;尽管医保倒逼上游，能产生巨大推动力，但只靠医保一家之力，显然也并不现实。

　　这些都呼吁着，国家医保局在未来的5年里能有更大的作为。

　　闯入医疗系统的“财税人”

　　据国家税务总局网站消息，胡静林此次担任的是国家税务总局党委书记。

　　时间拉回到5年前，2018年5月31日，随着国家医保局的正式揭牌，财政系统出身的胡静林任党组书记、首任局长，迈入医疗领域。

　　这一任命曾令许多业内人士感到惊讶。如今回头来看，在国家医保局创立初期，为了完成“管好医保基金”的任务，由财政系统官员担任国家医保局局长，可以说恰如其分。

　　中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾指出，社会医保资金的筹集本身就带有“准财政”色彩，同时财政对资金有兜底责任。

　　加入国家医保局之前，胡静林曾深耕财政系统20年，历任财政部财产评估司副司长、经济建设司副司长、经济建设司司长、办公厅主任、部长助理、副部长等职务。

　　而在国家医保局这五年多的历练，为胡静林回归财税系统奠定了基础。

　　前述公共管理领域学者表示，各部门的行政一把手属于政策性岗位，相较于对行业的熟悉度，更看政治素质和个人能力，能让在位者充分锻炼决策能力。

　　任国家医保局局长期间，胡静林的工作作风同样得到外界认可。一位医保领域的研究人员告诉健闻咨询，胡静林愿意听取和吸纳各方意见，态度谦逊客气，“不像那些技术官僚”。

　　他还透露，逢年过节时他多次收到过来自这位局长的微信问候，“这在我接触到的同级别官员中是绝对没有的。”

　　有观察者认为，过去5年，国家医保局在完成“腾笼”这个任务后，下一步工作的核心是推动“换鸟”任务——医疗服务价格改革。而现任国家医保局副局长施子海正是这个领域的专家，此前他长期在国家发改委从事政策研究工作，一度任价格司司长。

　　不囿于“控费”，支持创新是未来方向

　　“通过医保、医疗、医药协同发展和治理，‘群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长’的多赢局面正在初步形成。”

　　在今年5月，国新办举办的“权威部门话开局”系列主题新闻发布会上，胡静林曾这样评价过去5年的工作。

　　仔细来看，医保、医疗、医药;群众、基金、医院、企业，作为支付方的医保局，从产业链下游溯源而上，用管钱的逻辑，串联起中国整个医疗卫生体系，重塑了医疗卫生格局，就像往古井里投入一颗大石头，泛起的不止是一片片涟漪，还有惊涛骇浪。

　　国家医保局成立前，中国的医疗面临着这样一些问题：医保目录调整时间不固定，18年间仅调整3次，创新药企难以预期;药价虚高，人民群众医药负担重;带金销售尾大不掉，以药养医的逻辑歪曲了医生收入结构;按项目付费过于粗放，过度医疗难以避免，医保资金持续承压。

　　这样混沌的局面，在国家医保局成立后逐渐被打破，所依赖的，就是频出的政策。

　　医保谈判、集中带量采购、医保支付方式改革、个账改革和门诊统筹等政策，这些政策没有一个不引起业界和社会广泛争论探讨。但不破不立，只有打破旧的体系，才能在废墟上重建新的制度。

　　具体来看，值得书写的有这样一些变化：推动集中带量采购，国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%;连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。当下，第九批国采又将41种药品纳入名单，拟中选药品平均降价58%，预计每年可节约药费182亿元，第四批耗材国采也将在本周开标。

　　医保目录实现“一年一调”，5年累计新增618种药品，超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。医保对新药的支出从2019年的59.49亿元增长到2022年的481.89亿元，增长了7.1倍。其中，有相当一部分是抗癌药、罕见病用药，加上报销后累计为患者减负超5000亿元，背后受益的是成千上万个家庭。

　　截至2023年11月，全国已有282个统筹地区开展支付方式改革，占所有统筹地区71%。成效也颇为显著，数据显示，2023年1-3月，全国三级公立医院次均住院费用为13822.9元，按可比价格同比下降0.8%，二级公立医院次均住院费用为6756.3元，按可比价格同比下降1.4%。

　　细细思索上述政策，可以发现其底层逻辑都是对医保资金的高效利用，更粗暴的总结，就是“控费”。

　　在出身财政部门的胡静林的掌管下，国家医保局过去5年对医保资金的管理、使用和控制做得不可谓不出色。“医保最主要职能是管好医保基金”，医保政策研究者仲崇明指出，这也将是医保局未来很长一段时间的红线和安全线。

　　在当下来看，“控费”虽然仍是最基本的要求，但仅仅完成它已经不够了，而且单纯强调控费对医疗行业创新发展的掣肘已经逐渐显现。因此，国家医保局接下来的工作，或许将不再局限于单纯的“控费”。

　　实际上，这个风向标已经开始显现——早年常用的“灵魂砍价”等宣传口号逐渐退场，国采周期延至4年，国谈新规也被冠以“温和”的形容。在健闻咨询与行业人士的接触中也察觉到，推动医药行业高质量发展如今才是医保部门更想凸显的方向。

　　上海或许走到了前面。7月底，上海出台《进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》(简称《若干措施》)，引起了生物医药、医疗器械、商业保险等多个领域从业者的热烈讨论，成为当时上海医药器械市场上最热门的话题。

　　上海市医疗保障局局长夏科家曾介绍，《若干措施》的出台，既是为促进上海多层次医疗保障体系建设，满足市民多元化保障需求，减轻群众就医负担;也是为完善创新药械多元支付机制，引导良好发展预期，促进本市生物医药产业和保险金融业高质量发展。

　　业界希冀，这样的政策越多越好。

　　下一个五年，医保如何继续“尽力而为”?

　　行业期待的，控费节省下来的资金，不仅要用于支持产业创新，更要用于理顺医疗服务价格，纠正医护人员扭曲的收入结构。

　　知名医改专家徐毓才指出，“近几年医保改革，最大的短板就是医疗服务价格改革严重滞后，医保局主导下的医疗服务价格改革亟需提速。”

　　此前，国家确定赣州、苏州、厦门、唐山、乐山这五座城市为医疗服务价格改革试点城市。健闻咨询注意到，最近几个月，这五座城市之外的多地也在频繁调整医疗服务价格。但相较于成千上万种医疗服务价格体系，目前调整的仍是少数。

　　更重要的是，能否褪去医疗服务价格调整中人治的部分，将调整与否交与医疗服务价格调整相关的机制，是接下来要探索的重要一环。

　　医疗服务价格多年不变孕育了带金销售的土壤，这两者在实践中形成了脆弱的平衡，但如今天平的一端已被击碎，破后而立，另一端也需迅速跟上。

　　国家医保局成立的5年，也是地方医保决策权力被逐渐削弱的5年。

　　从表面上看，地方医保目录逐步退出，未来地方医保器械目录也将逐渐统一。医保资金统筹级别不断提高，吉林、辽宁、四川等多个省份都喊出了省级统筹的口号。

　　将来，国家统筹也未必不会实现。地方医保部门的权限不断收紧，逐渐向经办机构转变。

　　有学者认为，当前改革的方向是提高医保决策重心，规范各级政府医保决策权力，建立统一的医保国家制度。

　　从更深层来看，近几年来，民营医院和地方医保局的冲突甚至官司屡见不鲜。双方的矛盾也很典型，部分地方医保局认为民营医院低价购进药品、耗材，然后拉高价格报给医保，是在骗保，这其实反映出不同地方医保局对权限的不同理解。而今，医保“手不能伸得太长”逐渐成为共识，法律也用判决证明了这一点。

　　医保信息系统的标准化为医保权力的集中提供了客观条件和可能性，一定程度上有利于各级政策的协调，但权力过度集中也变相削弱了地方医保的监管动力。利弊皆有之下，最终判断医保权力向中央集中这一动作的好坏，不妨留给未来、留给现实。

　　在仲崇明看来，伴随医保服务逐步发展、健保方向上的持续摸索，医保不可避免地要经历从“管钱”到“管一些事、更多事情合作”的历程，而在这个进程中，腐败、低效仍是巨大挑战。

　　医改之路道阻且长，虽然在三医联动改革的过程中，医保起到了关键的基础性作用，乃至核心的引领作用。但受限于医保部门的事权范围，在一些具体医改政策的执行上，医保部门只能“呼吁”、“引导”甚至“倒逼”，而真正的执行者却“另有其人”。

　　在部分地方，医保部门与卫健部门的协同工作本就困难，在缺乏有力、有效的协同机制的情况下，随着医改迈入深水区，本就“摸着石头过河”的医改之路变得更具挑战性。

　　“无论三医联动怎么演变、健康中国如何发展，应始终秉持‘改革是医保旗帜最鲜亮的底色’。”仲崇明说。

　　(本文作者健闻咨询，医疗行业跨界洞察)

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