渝府办发[2022]16号 重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

渝府办发[2022]16号        2022-01-28

各区县(自治县)人民政府，市政府有关部门，有关单位：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，经市政府同意，现就建立健全我市职工医保门诊共济保障机制提出如下实施意见。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，既尽力而为、又量力而行，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，稳步推进职工医保个人账户改革，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，进一步减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保制度更加公平、更可持续。

　　(二)主要目标。到2022年底，职工医保门诊共济保障政策措施得到进一步明确和细化。到2023年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%;职工医保基金结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊统筹管理和基金监管机制更加健全，医保制度更加公平可持续。

　　二、主要措施

　　(一)完善职工医保门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)保障机制。

　　统一并规范职工医保门诊慢特病保障政策。根据我市医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入保障范围。根据诊疗需要，合理确定门诊慢特病支付比例和支付范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

　　(二)建立职工医保普通门诊统筹制度。

　　1.明确保障范围。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用实行限额支付，在一个自然年度内累计计算，超过起付标准后由统筹基金按比例支付。按照权利与义务对等的原则，根据我市医保基金承受能力科学确定年度起付标准、支付限额和支付比例，在职职工在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例不低于50%，适度向退休人员倾斜。

　　2.增强保障功能。建立调整机制，根据参保人员门诊医疗费用负担情况和医保基金承受能力，动态调整普通门诊统筹的起付标准、支付限额、支付比例。拓展保障范围，支持外配电子处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用;探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　3.强化制度协同。做好普通门诊费用与门诊慢特病、住院费用支付政策的衔接。医保基金对不同的门诊共济保障方式不重复支付。同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，逐步提高保障水平。

　　(三)推进职工医保个人账户改革。

　　1.改进计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照实施改革当年退休人员基本养老金平均水平的2%确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　2.规范使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，以及退休人员本人的职工大额医疗互助保险缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　(四)强化职工医保门诊共济保障管理。

　　1.加强医保基金监管。进一步完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，强化对门诊医疗费用的智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、门诊套现等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

　　2.加强就医服务管理。创新门诊就医服务管理办法，强化定点医疗机构、定点零售药店协议管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导有关机构规范提供诊疗和用药保障服务。积极推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理、完善门诊慢特病管理等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。

　　3.加强支付方式管理。加强门诊医药费用数据采集和分析应用。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊慢特病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。落实国家有关规定，科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

　　三、组织实施

　　(一)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容。各区县(自治县)政府要高度重视，加强组织领导，抓好工作落实。市级医保、财政、卫生健康、药监等部门要建立协调机制，分工负责、协同推进，形成工作合力。

　　(二)分步稳妥推进。市医保局要会同市财政局等部门，结合我市实际，进一步明确和细化政策措施，研究出台职工医保门诊共济保障实施细则，分类保障、分步实施，合理设置过渡期，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，逐步实现改革目标。

　　(三)加强宣传解读。各区县(自治县)政府、市政府有关部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

重庆市人民政府办公厅

2022年1月28日

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策解读

　　今年初，市政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(渝府办发〔2022〕16号，以下简称《实施意见》)，现对有关内容解读如下。

　　一、改革背景

　　我市自2000年建立职工基本医疗保险制度以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保基金由两部分组成，一是统筹基金，二是个人账户。参保人的住院和门诊特殊疾病医疗费由统筹基金报销，普通门诊医疗费用由参保人用个人账户或现金支付。随着经济社会的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已经不能适应社会发展的需要，其局限性逐步凸显，主要体现在保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等。大家能明显感觉到的是健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，生病的不够用，健康的用不上，甚至还出现一些个人账户在使用过程中存在非法套现、不合规使用等现象。正是基于上述情况，2021年4月，国务院办公厅、国家医保局先后印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《国家医疗保障局办公室关于印发〈建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)〉的通知》(医保办发〔2021〕35号)，明确了增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施，为贯彻落实国家关于门诊共济保障指导意见的工作部署，我市以政府办公厅名义正式印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

　　二、目标任务

　　《实施意见》的目标任务是：既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革。到2023年底，全面建立我市职工医保普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，实现职工医保基金结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊统筹管理和基金监管机制更加健全，医保制度更加公平可持续。

　　三、主要内容

　　本次建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要内容，概括起来就是“一增、一调、一延伸、两扩大”。

　　“一增”，就是将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。

　　目前类似于普通感冒等常见病在门诊发生的医疗费用医保是不报销的，是由参保人用个人账户或现金支付。我市职工医保参保人个人账户平均计入额度一年约2000元-3000元左右，少的只有1000元。这对部分常年需要在门诊看病的参保人来说远远不够。实行职工医保门诊共济保障机制后，今后参保人在门诊产生的符合规定的医疗费用就可以由统筹基金报销一部分，年度累计报销额度将比政策调整前个人账户计入额度高，真正保障病有所医，进一步减轻参保人医疗费用负担。

　　“一调”，就是调整个人账户计入办法。

　　目前在职职工个人账户由两部分组成，一是参保人个人缴纳的全部医保费;二是从单位给参保人缴纳的医保费中按一定比例划入部分。调整个人账户计入办法后，参保人个人账户只计入个人缴费部分，单位给参保人缴纳医保费中按比例划入部分，调整到参保人的统筹基金账户中。退休人员调整前个人账户由统筹基金按其所在单位缴费基数的一定比例划入，每名退休人员的个人账户计入金额有一定差异。调整计入办法后，划入额度按照实施改革当年退休人员基本养老金平均水平的2%确定，每个退休人员的个人账户都将保持一致，更显公平性。

　　“一延伸”，就是统筹基金结算延伸到药店。

　　截至2021年底，全市定点医疗药店大概1.5万家。这次改革也非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用。现在统筹基金结算报销将延伸到药店，参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用直接刷卡(或出示医保码)，就能从统筹管理基金中按规定报销支付。对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定报销支付。

　　“两扩大”，就是扩大个人账户的使用范围，扩大职工医保门诊特殊疾病病种报销范围。

　　扩大个人账户使用范围，一是可以在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材;二是可以支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;三是可以用于家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　扩大职工医保门诊特殊疾病病种报销范围，就是适当扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围。即将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金报销保障范围。

　　总之，通过新的制度功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，达到共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。同时，医保部门作为医保基金的管理部门，还将通过药品、医用耗材的集中谈判采购、支付方式改革、医疗行为监管等方式，代表广大参保人与医疗机构、医药企业进行谈判协商，最大程度降低药价、提高医疗服务质量，提高医保基金使用效率。

　　下一步，市医保局会同市财政局等部门，进一步结合我市实际细化政策措施，研究出台门诊共济保障实施细则，分类保障、分步实施，妥善处理好改革前后的政策衔接，实现职工医保基金结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊统筹管理和基金监管机制更加健全，医保制度更加公平可持续。