湘医保发[2022]23号 湖南省医疗保障局 湖南省人力资源和社会保障厅关于印发《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法》的通知

湖南省医疗保障局 湖南省人力资源和社会保障厅关于印发《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法》的通知

湘医保发〔2022〕23号              2022-05-05

各市(州)医疗保障局、人力资源和社会保障局，省医疗生育保险服务中心，各相关单位：

　　为加强基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，结合本省实际制定《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

　　附件：湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法

湖南省医疗保障局

湖南省人力资源和社会保障厅

2022年5月5日

　　(主动公开)

湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理，保障参保人员的基本医疗需求，提高基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金(以下简称基金)使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，结合湖南省实际，制定本暂行办法。

　　第二条 本暂行办法所称医疗服务项目，是指在疾病诊治、护理、康复等医疗活动中，定点医疗机构(协议机构)与参保人员据实结算费用的计价单元。

　　基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目的目录制定与调整、基金支付范围和支付标准、使用管理等工作适用本暂行办法。

　　第三条 医疗服务项目的支付管理应遵循下列原则：

　　(一)坚持保障基本、尽力而为、量力而行，合理确定支付范围和支付标准。

　　(二)坚持自主申报、专家评审、动态调整，将临床必需、安全有效、价格合理的医疗服务项目逐步纳入基金支付范围。

　　(三)坚持积极稳妥、公开透明、分类管理，不断提升医疗服务项目管理科学化、规范化水平。

　　第四条 医疗服务项目支付范围通过制定《基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录》(以下简称《医疗服务项目目录》)进行准入管理和动态调整，符合《医疗服务项目目录》的医疗费用，按照国家和省有关规定纳入基金支付范围。

　　第五条 《医疗服务项目目录》以湖南省现行医疗服务价格项目目录为基础制定，使用国家医疗保障局统一的医疗服务项目分类与代码。

　　第六条 省医疗保障行政部门、省人力资源社会保障行政部门负责全省《医疗服务项目目录》的统一制定和动态调整，督促各市州贯彻执行《医疗服务项目目录》和基金支付标准等。各市州医疗保障行政部门、人力资源社会保障行政部门负责落实、指导、监督本地区贯彻执行。各级医疗、工伤、生育保险经办机构按照协议管理要求，负责对定点医疗机构(协议机构)医疗服务项目使用进行审核、监督和支付管理等，及时结算和支付应由基金支付的医疗费用，并承担统计监测、信息报送等工作。

　　第二章 目录的制定和调整

　　第七条 纳入《医疗服务项目目录》的医疗服务项目应当是在湖南省现行医疗服务价格项目目录范围内，且核定了价格标准的诊疗项目及医疗服务设施。纳入目录内的医疗服务项目应符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。

　　第八条 《医疗服务项目目录》的结构主要包括凡例和目录两部分。凡例是对《医疗服务项目目录》的目录构成、编排格式、管理原则、支付分类等的解释和说明。目录包括序号、目录分类、国家医疗服务项目代码、国家医疗服务项目名称、支付分类、自付比例等。

　　第九条 下列情形之一的不得纳入《医疗服务项目目录》：

　　(一)属国家明确基金不予支付范围的;

　　(二)属国家基本公共卫生项目支付范围的;

　　(三)属于特需医疗服务项目的;

　　(四)未经省相关行政部门核定价格的;

　　(五)按规定由医疗机构自主定价的;

　　(六)其他违反法律法规和有关政策的。

　　第十条 《医疗服务项目目录》内的医疗服务项目，有下列情形之一的，按规定程序调出：

　　(一)被有关部门列入负面清单的;

　　(二)综合考虑临床价值、不良反应、参保人员需求以及基金承受能力，经评估认为风险大于收益的;

　　(三)因滥用等原因造成严重社会影响的;

　　(四)通过弄虚作假等违规手段纳入支付范围的;

　　(五)已调出现行医疗服务价格项目目录的;

　　(六)国家和本省规定的应当调出的其他情形。

　　第十一条 建立《医疗服务项目目录》动态调整机制。省医疗保障行政部门、省人力资源社会保障行政部门根据医疗服务项目保障需求、基金收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定《医疗服务项目目录》调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案，按程序征求相关部门和有关方面的意见后向社会公布。

　　第十二条 建立医疗机构申报制度。根据调整工作方案，省内医保定点医疗机构向所属市州医疗保障行政部门申报拟调入目录的医疗服务项目，工伤保险单独支付的医疗服务项目由工伤协议机构向所属市州人力资源社会保障行政部门申报;在长部省属公立医院向省医疗保障行政部门、省人力资源社会保障行政部门申报。申报时提交下列资料：

　　(一)《湖南省医疗服务项目纳入基金支付申报表》;

　　(二)本省、市有关行政部门核定收费标准的文件;

　　(三)定点医疗机构(协议机构)临床应用、费用支出、治疗效果等情况;

　　(四)产品经济性自评报告和安全有效性证明材料;

　　(五)同类项目对比情况;

　　(六)项目近两年内在本省使用不良反应(事件)监测情况;

　　(七)对所提供材料真实性的承诺书;

　　(八)省医疗保障行政部门、省人力资源社会保障行政部门根据实际情况要求提供的其他相关材料。

　　第十三条 各市州医疗保障行政部门、人力资源社会保障行政部门对本地区内申报资料进行初审，符合条件的分别上报省医疗保障行政部门、省人力资源社会保障行政部门。

　　第十四条 省医疗保障行政部门商省人力资源社会保障行政部门，组织专家对申报的医疗服务项目进行评审。建立省医疗服务项目评审专家库，评审专家由卫生健康、市场监督、临床医学、保险管理、基金监管等专家组成。按照临床必需、安全有效、价格合理的评审原则，评审专家对拟调入或调出本行政区域内基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的医疗服务项目提出评审意见，并拟定拟调入医疗服务项目的自付比例、支付限额、限定支付范围等。医疗服务项目评审结果经相关程序审定，并报国家主管部门备案，经公示后执行。

　　第十五条 全省统一执行国家医疗服务项目代码。省医疗保障行政部门、经办机构负责维护全省医疗保险、生育保险医疗服务项目代码，建立医疗服务项目代码映射库并实行动态管理。省人力资源社会保障部门负责维护全省工伤保险医疗服务项目代码。

　　第三章 基金支付

　　第十六条 参保人员使用《医疗服务项目目录》内医疗服务项目发生的费用，同时符合下列情形的，可由基金支付：

　　(一)以疾病诊断或治疗为目的;

　　(二)诊断、治疗与病情相符的;

　　(三)由符合规定的定点医疗机构(协议机构)提供，急救、抢救的除外;

　　(四)由基金支付的医疗服务项目费用，应当凭医生处方或住院医嘱;

　　(五)法律、法规、规章规定的其他条件。

　　第十七条 《医疗服务项目目录》内的医疗服务项目，有下列情形之一的，基金不予支付：

　　(一)非以疾病诊断或治疗为目的的;

　　(二)各种科研性、临床验证性等应由第三方支付费用的;

　　(三)超出临床合理使用范围的;

　　(四)其他不符合基金支付范围规定的。

　　第十八条 《医疗服务项目目录》中的医疗服务项目分为甲、乙两类。“甲类项目”是临床必需、安全有效、价格合理的医疗服务项目，原则上不设置自付比例。“乙类项目”是临床必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的医疗服务项目，设置一定的自付比例、支付限额等。

　　第十九条 参保人员使用“甲类项目”按基本医疗保险分担支付;使用“乙类项目”先由参保人员自付一定比例及超支付限额费用，其余部分按基本医疗保险分担支付。工伤保险基金支付时，不区分甲类、乙类，全额纳入基金支付范围。

　　第二十条 乙类项目自付比例确定规则为：

　　(一)自付比例分10%、20%、30%三个档次。原则上医疗服务价格项目目录中三级或四级分类下的项目，在疗效、价格、安全性及临床使用等方面无显著差异的，设置相同自付比例;

　　(二)透析治疗、血液制品等自付比例设置为10%;

　　(三)价格相对昂贵、临床易滥用的治疗项目，包括但不限于特殊放射治疗、核素内照射治疗、腔镜治疗、介入治疗、康复治疗、特殊移植手术、体外碎石、高压氧治疗、射频治疗等，自付比例设置为20%;

　　(四)价格相对昂贵、临床易滥用的检查检验项目，包括但不限于彩色多普勒超声检查、X线计算机体层扫描(CT)、磁共振扫描(MRI)、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、血管造影等，自付比例设置为30%。

　　第二十一条 医疗服务项目基金支付限额是参保人员使用《医疗服务项目目录》内医疗服务项目时，基金支付医疗服务项目费用的最高标准，限额内按政策确认的支付比例支付，超出限额部分基金不予支付。省医疗保障行政部门商省人力资源社会保障行政部门，综合考虑参保人员基本医疗需求、临床使用实际情况、基金承受能力等制定医疗服务项目基金支付限额。

　　第四章 使用管理

　　第二十二条 各级医疗保障、人力资源社会保障行政部门要建立科学、规范、公开、透明的医疗服务项目支付管理制度，健全投诉举报、利益回避、保密等管理制度，防范廉政风险，主动接受纪检监察部门和社会各界监督。要加强基金监管，严厉打击利用医疗服务项目开展的欺诈骗保行为，维护基金安全。

　　第二十三条 各级医疗、工伤、生育保险经办机构要综合运用定点协议、协商谈判、信息化等手段，提升经办机构对医疗服务项目支付管理的能力和水平。将医疗服务项目支付管理纳入定点协议管理及稽核范围，加强对医疗服务项目使用合理性和费用合规性审核，定期监督检查。

　　第二十四条 各级医疗、工伤、生育保险定点医疗机构(协议机构)要落实医疗服务项目使用管理责任，建立健全院内医疗服务项目使用、支付、结算管理制度，加强医疗服务行为管理，积极开展培训指导，完善医疗服务项目使用院内点评机制和异常使用预警机制，确保安全、合理、规范使用。

　　第五章 附 则

　　第二十五条 发生严重危害群众健康的公共卫生事件等紧急情况时，省医疗保障行政部门商省人力资源社会保障行政部门，可按程序临时调整医疗服务项目支付范围、支付限定及支付标准等。

　　第二十六条 工伤保险单独支付的医疗服务项目由省人力资源和社会保障厅商省医疗保障局研究决定。

　　第二十七条 本暂行办法自2022年7月1日起施行，有效期两年。本暂行办法在执行过程中如遇国家相关政策调整，按国家政策执行。