藏政办发[2009]157号 西藏自治区人民政府办公厅关于印发西藏自治区城镇职工基本医疗保险自治区级统筹实施方案的通知

　　四、基本医疗保险基金的构成

　　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

　　职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例为用人单位缴费总额的30%左右，最低不低于25%，最高不超过35%，可按45岁以下，含45岁、45岁以上，退休后三个年龄段划分。具体比例根据个人帐户的支付范围和职工年龄构成及当地实际，由统筹地区确定。

　　五、基本医疗保险基金的支付

　　统筹基金主要用于支付职工和退休人员住院医疗费用。个人帐户用于支付门诊医疗费用和支付住院医疗费用中的自付部分。统筹基金和个人帐户实行分开管理，分别核算，充分发挥统筹基金和个人帐户各自的功能作用，不得相互挤占。

　　统筹基金的起付标准为上年度职工年平均工资的10%左右。起付标准以上部分主要由统筹基金支付，个人也按一定比例负担。统筹基金的最高支付限额，即一个职工一个年度内统筹基金支付的最高限额为上年度职工年平均工资的4倍左右。起付标准以上最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，按照“以收定支，收支平衡”和“引导不同医疗需求、合理利用医疗资源”的原则确定。

　　个人帐户只能用于医疗费支出，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，其个人帐户随之转移。个人帐户实行超支自理。

　　六、基本医疗保险基金的管理和监督

　　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，具体管理办法由自治区财政会同自治区劳动保障等部门根据国家规定制定。

　　自治区和地、市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并认真做好社会化服务。要建立健全基金预决算、财务会计和内部审计制度，确保基金的安全;严格审查医疗费开支，在确认其符合规定的情况下及时支付。社会保险经办机构所需的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。

　　基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定计息，利息并入基本医疗保险基金。利息结算办法由自治区劳动保障和财政部门与相关银行商定。

　　各级劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门应定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。并设立由政府有关部门代表、用人单位代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　七、加强医疗服务管理

　　自治区劳动保障部门会同自治区卫生、财政等有关部门，根据国家规定的基本医疗保险费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法，结合我区实际制定相应的标准和办法。

　　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，基本医疗保险定点医疗机构审查和确定的原则是：中医、西医、藏医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就近就医。主要在自治区、各地、市、县非营利性医疗机构中选择确定。自治区劳动保障部门会同卫生等有关部门，根据国家制定的基本医疗保险定点医疗机构和定点药店管理办法制定实施办法。各地、市、劳动保障部门根据自治区制定的实施办法，审定本地区基本医疗保险定点医疗机构和定点药店。社会保险经办机构按照国家和自治区有关部门制定的定点医疗机构、定点药店资格审定办法，确定本地区定点医疗机构和定点药店，并与定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引入竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构、定点药店就医、购药。城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点药店应建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，接受参保职工和医疗保险经办机构的监督检查。

　　积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。医疗机构要实行医药分开核算、分别管理，对医疗机构的药品收入实行“收支两条线”管理。建立医疗服务和药品流通有序的竞争机制，合理控制医药费用水平;加强医疗机构和药店内部管理，规范医药服务行为，降低医药成本;理顺医疗服务价格，在药品收入实行“收支两条线”管理的基础上，合理提高医疗技术劳务价格;加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量;合理调整医疗机构布局，优化卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。自治区卫生、药品监督、经贸、物价、财政和劳动保障部门要各司其职，积极配合，做好工作。

　　八、有关人员的医疗待遇

　　(一)离休人员、老红军

　　离休人员、老红军不参加基本医疗保险。其医疗待遇不变，医疗服务由各级卫生行政部门负责。医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级政府帮助解决。要加强医疗服务和医疗费用管理，切实保障离休人员、老红军医疗待遇不变。具体办法由自治区财政部门会同卫生、劳动保障和老干部主管部门制定。

　　(二)二等乙级以上革命伤残军人

　　二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。二等乙级以上革命伤残军人的医疗管理办法，由自治区劳动保障部门会同财政、民政、卫生等部门制定。

　　(三)国家公务员

　　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由自治区劳动保障部门会同财政、人事等部门制定。

　　(四)其他人员

　　退休人员参加基本医疗保险。个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费划入退休人员个人帐户的比例，应高于在职职工平均水平;起付标准以上最高支付限额以下的个人负担比例应低于在职职工，具体比例由各统筹地区按照“以收定支，收支平衡”的原则自行确定。

　　普通高校在校学生不参加基本医疗保险。其医疗费用按原规定执行。

　　职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。在未实行工伤、生育保险前，其医疗费用按原渠道列支。

　　职工供养直系亲属的医疗费用，按原规定执行。