深圳市人民政府令第358号 深圳市医疗保障办法

　　第三章 基金管理

　　第二十一条 基本医疗保险基金包含职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，其中参保单位和参保人缴交的职工基本医疗保险费进入职工基本医疗保险基金;居民基本医疗保险费进入居民基本医疗保险基金。

　　职工基本医疗保险基金由职工基本医疗保险统筹基金和个人账户组成;居民基本医疗保险基金设居民基本医疗保险统筹基金，不设个人账户。

　　基本医疗保险统筹基金包含职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金。

　　第二十二条 参保人发生的符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录的医疗费用(以下简称基本医疗费用)，按照本办法规定从基本医疗保险基金中支付。

　　第二十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。

　　第二十四条 基本医疗保险基金收支管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

　　第二十五条 基本医疗保险基金来源为：

　　(一)基本医疗保险费收入;

　　(二)财政补贴收入;

　　(三)利息收入;

　　(四)转移收入;

　　(五)上级补助收入;

　　(六)其他收入。

　　第二十六条 参保人个人账户上的结余按照国家有关规定计算利息并计入个人账户。

　　第二十七条 市医疗保障经办机构为职工基本医疗保险一档参保人建立个人账户，个人账户的计入标准按照国家、广东省有关规定执行，其中停止缴费并享受职工基本医疗保险一档待遇的退休人员，个人账户由职工基本医疗保险统筹基金划入。

　　第四章 医疗保障待遇

　　第二十八条 参保人自办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

　　本办法第十一条第一款第一项规定的人员一次性缴纳当年9月至次年8月的居民基本医疗保险费的，自当年10月至次年9月享受居民基本医疗保险待遇。

　　本市户籍新生儿出生后6个月内办理居民基本医疗保险参保手续的，可以从出生之月起缴费。从出生之月起缴费的，自出生之日起享受本办法规定的居民基本医疗保险待遇。

　　参保人中断缴交基本医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可以继续使用。

　　第二十九条 基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录和支付标准按照国家、广东省及本市有关规定执行，大病保险参照基本医疗保险规定的费用范围执行。

　　参保人使用国家、广东省规定需先行自付的基本医疗保险乙类药品及诊疗项目的，应当由个人先行自付1%的费用。

　　参保人在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用由基本医疗保险统筹基金按规定支付，不纳入第三十一条、第三十四条第四款的年度支付限额计算。

　　第三十条 职工基本医疗保险参保人、居民基本医疗保险参保人在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，除本办法第三十二条、第三十三条规定外，由基本医疗保险统筹基金按照一级以下医疗机构75%、二级医院65%、三级医院55%的比例支付。退休人员、年满60周岁及以上的居民基本医疗保险参保人的支付比例相应提高5个百分点。

　　除急诊抢救需要外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可由参保人的个人账户支付。

　　第三十一条 在一个医疗保险年度内，参保人在选定的市内普通门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付限额按照下列规定执行：

　　(一)职工基本医疗保险一档参保人支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的6%(退休人员为7%)，其中在二级以上医院、专科医院的支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的3%(退休人员为3.5%);

　　(二)职工基本医疗保险二档参保人、居民基本医疗保险参保人支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%。

　　第三十二条 参保人在市内定点医疗机构门诊发生的基本医疗费用为诊查费的，由基本医疗保险统筹基金按照一级以下医疗机构80%、二级医院70%、三级医院60%的比例支付。门诊诊查费待遇与其他由基本医疗保险统筹基金支付的门诊基本医疗费用待遇不重复享受。

　　第三十三条 职工基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构门诊发生的大型医疗设备检查费用和治疗所发生的基本医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金按照80%的比例支付，与其他由职工基本医疗保险统筹基金支付的门诊基本医疗费用待遇不重复享受。门诊大型医疗设备检查和治疗项目范围由市医疗保障行政部门另行制定。

　　第三十四条 参保人已认定门诊特定病种(以下简称门特病种)的，待遇享受期内在选定医疗机构发生的门特病种基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金按照规定支付。门特病种分为一类门特病种、二类门特病种。

　　参保人发生的一类门特病种基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照下列规定支付：

　　(一)连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;

　　(二)连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;

　　(三)连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

　　参保人发生的二类门特病种基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照下列规定支付：

　　(一)高血压、糖尿病药品门诊费用支付比例按第三十条规定执行;但参保人在市内定点社康机构接受慢病健康管理服务，由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病药品费用，支付比例为90%;

　　(二)其他二类门特病种的基本医疗费用，职工基本医疗保险一档参保人支付比例为80%;职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人支付比例不低于60%。

　　门特病种范围按照广东省规定执行。门特病种分类、待遇享受期以及年度支付限额等，由市医疗保障行政部门另行制定。

　　第三十五条 参保人个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女的符合国家、广东省及本市规定的费用。

　　第三十六条 参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分，由基本医疗保险统筹基金按照本办法及配套规定支付。

　　住院起付线按照医院级别设定，其中一级以下医院为200元，二级医院为400元，三级医院为600元。

　　参保人在一个医疗保险年度内二次及以上住院的，住院起付线分别为：一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元。

　　参保人异地住院起付线与本市标准一致。

　　第三十七条 参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由基本医疗保险统筹基金按照下列规定支付：

　　(一)职工基本医疗保险一档参保人，在一级以下医院支付比例为94%，二级医院支付比例为92%，三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%;

　　(二)职工基本医疗保险二档参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%;

　　(三)居民基本医疗保险参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%;年满60周岁及以上的人员，支付比例为95%。

　　第三十八条 参保人发生的本办法第二十九条第三款、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十七条的基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付限额根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按照下列标准执行：

　　(一)连续参保时间不满6个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的1倍;

　　(二)连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的2倍;

　　(三)连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的3倍;

　　(四)连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的4倍;

　　(五)连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的5倍;

　　(六)连续参保时间满72个月以上的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的6倍。

　　第三十九条 本办法规定的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳基本医疗保险费的连续时间。参保人在一个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后，中断前后的连续参保时间合并计算;超过3个月的，连续参保时间重新计算。

　　参保人一次性缴交基本医疗保险费的，自缴交月的次月1日起逐月计算连续参保时间。

　　参保人在职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间转换，中断参保不超过3个月的，连续参保时间合并计算。

　　第四十条 参保人按照规定办理异地就医备案手续后，可以享受异地就医直接结算服务，并按照下列规定享受待遇：

　　(一)参保人已按国家、广东省及本市规定办理长期异地就医备案或者市外转诊手续的，在市外联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用支付比例，执行市内就医支付比例;

　　(二)参保人在异地急诊抢救的，在市外联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用支付比例按照市内就医支付比例的90%支付;

　　(三)其他临时外出就医的参保人，在市外联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用按照市内就医支付比例的80%支付，其中在省内异地联网定点医疗机构直接结算的住院基本医疗费用按照市内就医支付比例的90%支付。

　　参保人异地就医基本医疗费用因故无法直接结算的，可以将参保人符合本市规定的相关医疗费用向市医疗保障经办机构申请医疗费用报销，具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

　　第四十一条 同一医疗保险年度内，基本医疗保险统筹基金对参保人在市内、市外定点医疗机构发生的基本医疗费用支付限额，不得超过市内相应的年度最高支付限额。

　　第四十二条 参保人住院医疗费用按照入院时医疗保险形式的待遇标准执行。

　　第四十三条 参保人发生的下列医疗费用，纳入大病保险待遇享受范围：

　　(一)基本医疗保险统筹基金按照本办法规定支付的住院及门特病种基本医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额以及门特病种支付限额的部分;

　　(二)参保人发生的住院及门特病种基本医疗费用中属于个人自付的基本医疗费用，但第四十条第一款第二项、第三项基本医疗保险支付比例的降低部分除外;

　　(三)参保人在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用中属于个人自付的基本医疗费用;

　　(四)住院起付线以下费用;

　　(五)国家、广东省及本市规定的其他费用。

　　大病保险待遇支出从基本医疗保险统筹基金中列支。

　　第四十四条 参保人发生的符合本办法第四十三条规定的医疗费用，在一个医疗保险年度内，累计1万元以上3万元以下部分由基本医疗保险统筹基金支付70%;累计3万元以上部分由基本医疗保险统筹基金支付80%。

　　第四十五条 在一个医疗保险年度内，大病保险支付限额根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按照下列标准执行：

　　(一)连续参保时间不满6个月的，为5万元;

　　(二)连续参保时间满6个月不满12个月的，为10万元;

　　(三)连续参保时间满12个月不满24个月的，为15万元;

　　(四)连续参保时间满24个月不满36个月的，为20万元;

　　(五)连续参保时间满36个月不满72个月的，为50万元;

　　(六)连续参保时间满72个月以上的，为100万元。

　　第四十六条 符合本市医疗救助范围的参保人发生本办法第四十三条规定的基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，累计2000元以上3万元以下部分由基本医疗保险统筹基金支付80%;累计3万元以上部分由基本医疗保险统筹基金支付90%;不设年度最高支付限额。

　　第四十七条 参保人的下列医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的;

　　(五)国家、广东省规定的其他不予支付的费用。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可以按照国家和广东省有关规定向市医疗保障经办机构申请先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，市医疗保障经办机构有权向第三人追偿。

　　第五章 就医与服务管理

　　第四十八条 参保人普通门诊、门特病种就医的，按照规定选定定点医疗机构并享受本办法规定的医疗保险待遇。选定就医的具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

　　第四十九条 市医疗保障行政部门根据公众健康需求、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人用药需求等制定定点医疗机构和定点零售药店管理制度，并对定点医疗机构、定点零售药店进行监督管理。

　　市医疗保障经办机构负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

　　第五十条 定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行政府有关医疗服务收费标准和药品、医用耗材等价格政策规定，并将相关信息予以公布。

　　定点医疗机构应当向参保人提供门诊收费明细清单或者住院每日收费明细清单等单据。

　　定点医疗机构、定点零售药店应当加强内部管理，依据国家和广东省有关医疗保障定点机构管理的规定以及医保协议，为参保人提供必要合理的服务，接受并配合监督。

　　第五十一条 市医疗保障行政部门按照国家深化医疗保障改革的有关要求，推进医保支付方式改革，按照总额预算、结余留用、合理超支分担的原则，采取门诊以按人头付费为主，住院以按病种为主的复合式支付制度，实行年初预付、按月支付、年终清算的结算方式。费用结算的具体管理办法由市医疗保障行政部门另行制定。

　　第五十二条 本市公立定点医疗机构应当根据实际需求，按照质量优先、价格合理、供应及时、服务高效的原则自主选择符合规定的交易平台采购药品、医用耗材。

　　鼓励非公立定点医疗机构、定点零售药店通过符合规定的交易平台采购药品、医用耗材。

　　第五十三条 本市公立定点医疗机构应当履行药品、医用耗材采购主体责任，按要求落实国家、广东省及本市药品和医用耗材采购管理规定。

　　第五十四条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照有关规定要求配合做好医药价格监测管理工作，及时全面准确提供医药价格监测有关数据信息。

　　第五十五条 参保人医保电子凭证、社会保障卡或者居民身份证等医保就医身份证明因保管不当被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。