扬州市医保局关于完善和统一全市职工医疗保险异地就医待遇保障有关政策的通知

扬州市医保局关于完善和统一全市职工医疗保险异地就医待遇保障有关政策的通知

各县(市、区)医疗保障局(分局)，市社会保险基金管理中心，各有关定点医疗机构：

　　为统一和规范职工医疗保险(以下简称职工医保)异地就医管理服务及待遇保障政策，提升参保人员对基本医疗保险市级统筹的获得感，根据《江苏省医疗保障局关于进一步规范参保人员异地就医相关待遇标准的通知》(苏医保发〔2019〕92号)、《市政府关于印发〈扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案〉的通知》(扬府发〔2019〕195号)等文件精神，现就完善和统一全市职工医保异地就医待遇保障有关政策通知如下：

　　一、统一市内就医政策和报销待遇

　　职工医保参保人员在扬州市域内定点医疗机构住院不需要办理转诊等备案手续，其发生的政策范围内住院医疗费用按照现行职工医保定点医疗机构相应等级的报销比例执行。

　　二、按规定办理异地就医(不含异地转诊就医)备案手续报销待遇

　　职工医保参保人员中的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，按规定办理异地就医备案手续后，在市域以外定点医疗机构就医发生的政策范围内住院医疗费用，其报销比例按照我市现行职工医保定点医疗机构相应等级的报销比例执行。确因客观原因无法及时办理异地就医备案手续的参保人员，应当在办理异地就医零星报销医疗费用前予以补办备案手续。对补办到位的，参照已办理异地就医备案手续的相关待遇执行。

　　职工医保参保人员因突发急、危、重病抢救或救治医疗机构认为须立即治疗，就近在市域以外定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，报销时提供盖有急诊专用章的病历等材料，仍按照我市现行职工医保定点医疗机构相应等级的报销比例执行。

　　三、按规定办理异地转诊就医备案手续报销待遇

　　(一)明确办理异地转诊医疗机构范围及权限

　　江苏省苏北人民医院、扬州大学附属医院、武警江苏省总队医院、扬州市中医院、扬州市妇幼保健院、扬州市第三人民医院、江苏省扬州五台山医院、扬州市江都人民医院、宝应县人民医院、高邮市人民医院、仪征市人民医院为全市职工医保参保患者办理异地转诊的医疗机构。其他办理异地转诊医疗机构的范围及权限按照属地管理进行区分：

　　1、扬州市区：扬州市第二人民医院、扬州市广陵区中医院、扬州市江都中医院、扬州市江都妇幼保健院、扬州市江都区第四人民医院(限精神类疾病)、扬州东方医院、扬州友好医院、扬州友好医院(邵伯)、扬州洪泉医院、扬州华东慧康医院。

　　2、宝应县：宝应县中医院、宝应县第二人民医院、宝应县妇幼保健院、宝应县运西人民医院(限精神类疾病)。

　　3、高邮市：高邮市中医院、高邮市第二人民医院(限精神类疾病)、高邮市妇幼保健院。

　　4、仪征市：仪征市中医院、仪征市第二人民医院(限精神类疾病)，南京鼓楼医院集团仪征医院。

　　(二)明确异地转诊就医报销待遇

　　对按规定办理异地转诊就医备案手续后在市域以外定点医疗机构就医的参保人员，其发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准为1500元，职工基本医疗保险及大病医疗救助报销比例不再区分人员类别(在职或退休)和医疗机构等级，报销比例统一为82%;符合职工大病补充保险的合规医疗费用，纳入职工大病补充保险报销范围，按规定予以报销。确因客观原因无法及时办理异地转诊就医备案手续的参保人员，应当在办理异地转诊零星报销医疗费用前予以补办备案手续。对补办到位的，参照已办理异地转诊就医备案手续的相关待遇执行。

　　异地转诊就医备案手续自信息系统登记备案之日起两年内有效(一类门特参保患者办理的登记备案手续暂不定有效期限)。推进优化异地转诊就医备案流程，逐步实现在异地转诊医疗机构的院端HIS系统直接办理异地转诊备案手续。

　　四、未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续报销待遇

　　对未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续在市域以外定点医疗机构就医的参保人员，发生本通知第二条和第三条第(二)项规定情形之外的政策范围内住院医疗费用，起付标准为1500元，职工基本医疗保险及大病医疗救助报销比例不再区分人员类别(在职或退休)和医疗机构等级，报销比例统一为70%，其住院医疗费用按上述比例报销后，不再享受职工大病补充保险待遇，且发生的住院医疗费用不纳入当期医保年度职工大病补充保险合规医疗费用范围。住院起付标准按次、不累加计算。

　　本通知自2020年11月1日施行。

扬州市医疗保障局

2020年8月27日