劳社部函[2001]45号 劳动和社会保障部关于开展劳动保障政策咨询活动的通知

　　33.城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是什么?

　　城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

　　34.城镇职工基本医疗保险制度的统筹单位如何确定?

　　基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基本统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

　　35.基本医疗保险费如何缴纳?

　　职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

　　36.如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户?

　　基本医疗保险实行社会统筹和个人相结合，是这次改革所明确的一个重要原则。统筹基金和个人帐户的建立与使用有四个方面的具体规定：

　　一是建立统筹基金和个人帐户。个人缴费全部划入个人帐户;单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　二是统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分开管理。个人帐户主要用于小病或门诊费用，统筹基金主要用于大病或住院费用。目的是明确各自的责任，避免统筹基金透支个人帐户，也便于管理。

　　三是制定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准和最高支付限额，以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

　　四是少数缴费比例较低、划一部分资金进入个人帐户有困难的地区，可以暂不划入，先用于建立统筹基金。

　　37.怎样建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制?

　　基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全和合理、有效使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用;二是社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取;三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;四是各级劳动保障部门和财政部门要加强基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计;五是统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　38.如何加强医疗服务管理?

　　为保证医疗保险制度改革的顺利实施，还要配套推进医药卫生体制改革，强化医疗服务管理：一是要明确基本医疗保险服务的范围、标准和医药费用结算办法。二是要对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理，引进竞争机制，规范医疗行为，提高医疗卫生资源的利用效率。职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。三是进一步推进医药卫生体制改革。要建立医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医疗费用;要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，降低医药成本;要理顺医疗服务价格，合理提高医疗技术劳务价格;要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量;要合理调整医疗机构布局，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗范围。

　　39.如何妥善处理好有关人员的医疗待遇?

　　离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

　　退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

　　国家公务员在参加基本医疗保险的基金上享受医疗补助政策。

　　为了不降低一些特定行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许企业为职工建立补充医疗保险。

　　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

　　40.如何建立多层次的医疗保障体系?

　　为了满足职工多层次的医疗保障需求，要逐步建立多层次的医疗保障体系。一是要贯彻落实国家公务员医疗补助办法，保障公务员合理的医疗待遇不降低;二是要实行大额医疗费用补助办法，主要解决基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用;三是有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，用于解决基本医疗保险支付范围以外的医疗费用;四是探索建立社会医疗救助制度，解决贫困人群的医疗保障问题。

　　41.国家关于建立企业补充医疗保险有何规定?

　　由于我国城镇职工基本医疗保险制度是按照“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”的原则建立的，在同一统筹地区内基金筹集和待遇给付实行了统一的政策，一些效益好的企业原来的医疗保障水平较高，这类企业参加基本医疗保险后职工较高的医疗需求客观上需要通过其他途径来解决。国家允许企业为职工建立补充医疗保险，这主要就是考虑到这部分企业职工较高层次医疗保障的需要。同时，国家允许企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分可从成本中列支，鼓励企业建立补充保险来解决基本医疗保险支付范围以外的医疗费用，使职工得到更好的医疗保障。

　　42.公务员在参加基本医疗保险的基础上实行了医疗补助政策，企业职工超过封顶线以上的医疗费用如何处理?

　　公务员发生超过基本医疗保险最高支付限额以及个人自付医疗费超过一定数额以上的医疗费用，可以通过公务员医疗补助政策来解决。对于企业职工，则可以通过大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等途径解决。从各地推进医疗保险制度改革的情况来看，各地在实施基本医疗保险的同时，都提出了大额医疗费用补助办法。职工在参加基本医疗保险的同时，每个职工或单位再缴一点线(30--50元/年)，由社会保险经办机构经办，主要用于支付参保职工超过封顶线以上的医疗费用，这一办法在实践中取得良好的效果。

　　43.为什么要同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革?

　　同步推进基本医疗保险保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制改革，是为加快医疗保险制度改革步伐，进一步优化卫生资源配置，改进医德医风，提高医疗服务质量，整顿药品生产流通秩序，抑制医药费用过快增长的重大部署。同步推进三项改革的关键是要抓紧建立“三个机制”，一是在城镇职工医疗保险方面建立合理的医疗费用分担机制。通过有效筹集医疗保险资金，扩大保险覆盖面，可以有效抑制医疗费用的过快增长，确保城镇职工享受到基本的医疗保障，使职工有能力抗御疾病带来的经济风险。二是在医疗卫生行业建立竞争机制。通过调整医疗资源布局，优化医药卫生资源配置，对医疗机构实行分类管理;鼓励各医疗机构开展公平合理的竞争，让患者能有所选择;在加强管理的条件下，鼓励社会办医，打破医疗垄断;允许病人选择医生，使医护人员的收入分配与技术、服务和贡献挂钩，从而依靠竞争促进医院改进管理和服务、激励医护人员不断提高医疗质量和效率;实施医与药分开核算、分别管理，杜绝滥用药的现象，降低病人负担。三是在药品生产流通领域要打破地区和行业垄断，建立公平竞争和有效监督的市场运行机制。要切实加强对药品研制、生产、流通、使用全过程的严格管理，推行药品招标采购，促进药品生产流通企业公开、公平、公正竞争，减少中间环节，降低采购成本，保障人民群众享有价格合理、安全有效的药品供应。

　　六、关于完善城镇社会保障体系试点(供试点地区用)

　　44.为什么要对现行的城镇企业职工基本养老保险制度进行调整和完善?

　　现行制度运行几年来，总体效果是好的，初步建立了由国家、用人单位和职工个人共同分担养老责任的机制，调动了职工为养老而积累资金的积极性，一定程度上减轻了国家和企业负担。但当初设计的以支定收、略有结余、留有部分积累的养老保险筹资模式并未完全实现，社会统筹资金和个人帐户资金全部用于支付当期养老金，而且许多地方的资金入不敷出，缺口逐步加大。这个问题不解决，难以应对人口老龄化给基本养老保险制度带来的支付压力。我国已经进入老龄社会，养老保险的问题要未雨绸缪，从现在就要想办法从根本上解决养老保险资金不足的问题。

　　45.试点方案在哪些方面进行了调整和完善?

　　试点方案在坚持实行社会统筹与个人帐户相结合的基本养老保险制度基础上，主要在以下五个方面进行了调整和完善：一是缩小个人帐户规模;二是实行社会统筹基金与个人帐户基金分开管理;三是提高基础养老金水平;四是对集体企业参保和离退休人员待遇作出了规定;五是推动社会保障管理和服务的社会化。

　　46.试点方案对个人帐户作了哪些调整?

　　个人帐户从现在的相当于个人缴费工资的11%调整为8%，个人缴费比例从目前的平均5%一步提高到8%。个人帐户基金完全由个人缴费形成，帐户基金实行全部积累，不再用于养老金的当期发放。企业缴费比例不变，但不再划入个人帐户，全部形成社会统筹基金，用于发放当期养老金。个人帐户完全由个人缴费建立，实行完全积累，可以使个人帐户归个人所有的属性更加明确，有利于调动职工的缴费积极性，也便于支付、转移和继承。