冀医保发[2024]2号 河北省医疗保障局印发《关于缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距 进一步减轻群众就医负担的若干措施》的通知

河北省医疗保障局印发《关于缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距 进一步减轻群众就医负担的若干措施》的通知

冀医保发〔2024〕2号           2024-01-30

各市(含定州、辛集市)医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，省直三行业医疗保障管理部门，省本级医疗保障经办机构：

　　《关于缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距 进一步减轻群众就医负担的若干措施》已经局党组会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻落实。

河北省医疗保障局

2024年1月30日

关于缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距 进一步减轻群众就医负担的若干措施

　　为深入贯彻党的二十大精神和省委、省政府决策部署，持续巩固提高住院实际报销比例“三个1%”行动成效，缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距，到年底实现实际报销比例比2022年提高不低于5个百分点的目标，进一步减轻就医负担，推动更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，结合实际制定如下措施：

　　一、稳步扩大医保目录，将更多由群众个人负担的医疗费用纳入医保报销范围

　　(一)严格执行国家统一医保药品目录。严格执行新版国家医保药品目录和支付范围。落实好谈判药品单独支付保障工作，更好满足参保群众合理用药需求。

　　(二)有序扩大我省医保支付范围。根据基金承受能力，将临床必需、安全有效、使用方便、价格合理的医疗机构制剂，按程序纳入我省医保支付范围;结合定点医疗机构申报情况，将符合条件的集采医用耗材按程序纳入我省医保支付范围，更好满足广大参保群众合理的用药和诊疗需求，进一步减轻就医负担。

　　(三)提高残疾儿童医疗康复保障水平。将“运动疗法”等14个适用于门诊不需要住院的、治疗类的医疗康复项目纳入6岁(含)以下儿童门诊单独保障范围，门诊报销比例不低于50%，减轻残疾儿童家庭医疗康复费用负担。

　　二、坚持应采尽采，持续推动药品和医用耗材集采扩围提质

　　(四)稳步扩大集中带量采购范围。加大集中带量采购力度，2024年落实集中带量采购药品50种、医用耗材40种。

　　(五)及时落实集中带量采购中选结果。第一时间落实国家组织第四批人工晶体、运动医学类医用耗材和第九批药品集中带量采购中选结果。平稳有序做好国家、省药品和医用耗材集中带量采购续约工作。

　　(六)开展联盟地区集中带量采购。积极参加京津冀联盟、湖北中成药等跨地区联盟集中带量采购，联合安徽、江西等省份体外检测试剂等集中带量采购。

　　(七)规范中药饮片和第二类精神药品挂网。引导医疗机构在省级平台采购所需中药饮片，逐步规范中药饮片采购信息，为综合治理中药饮片医保支付方式改革提供采购数据支撑。规范第二类精神药品挂网采购价格，从源头遏制价格虚高问题。

　　三、持续优化医保支付管理，提高基金使用效率

　　(八)建立全省统一的病种(组)目录库。按照国家技术规范要求，建立全省统一的疾病诊断分组(DRG)和病种分值(DIP)病种(组)目录库，提高医疗服务质量和效率。支持中医药发展，筛选符合我省实际的中医综合治疗费用较高的中医优势病种，建立全省统一的中医优势病种目录库。支持基层定点医疗机构发展，筛选适合基层的病种，建立全省基层病种目录库，推行“同城同病同价”，在不同级别的定点医疗机构间实现同城同病同分值，合理引导参保群众就医。

　　(九)落实特例单议制度。对医疗机构提出的住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，落实特例单议制度，对符合规定的特殊病例重新核定分值或按项目付费。

　　(十)建立符合疾病治疗特点的复合式医保支付体系。在积极推行按病组和病种分值付费基础上，探索对精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，按床日付费。

　　(十一)及时拨付各类医保资金。及时向定点医疗机构结算医保费用，原则上3月底前完成结算清算，减轻资金垫付压力。督导医疗机构按时完成集采协议签约，及时拨付预付周转金和结余留用资金，支持医疗机构规范运行和创新发展。及时向企业结算集采资金，按时与配送企业进行结算，减少药品耗材生产企业中间运营成本，激发药品耗材生产企业研发新药、好药的积极性，促进医药企业发展。

　　四、推动医保政策全链条监管，构建“大监管”格局

　　(十二)加强对医保目录政策落实情况的监管。常态化开展医保目录内药品、耗材、诊疗项目使用情况监测，定期分析医保基金支付范围内医药服务情况，加强政策宣传解读，鼓励定点医疗机构优先配备使用医保目录内药品、耗材和诊疗项目，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。严禁引导患者院外购药，保障参保人员享受医保待遇。将医保基金支付范围内医药服务使用情况纳入协议管理和年度考核。

　　(十三)加强对定点医疗机构采购行为的监管。强化对医疗机构集采产品执行情况监测和管理，督促引导医疗机构优先采购并使用中选产品，多家中选的优先采购使用价格较低的产品，对大量高价采购集采非中选药品或高价采购中选药品中的同类可替代高价药品问题突出的医疗机构，进行函询、约谈、通报。

　　(十四)加强医疗服务项目价格管理。合理有序降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗医疗服务项目价格，引导定点医疗机构合理使用。加强另收费用一次性医用耗材使用情况分析，重点对限制使用目录耗材进行抽核，对违规使用医用耗材的定点医疗机构进行约谈提醒。

　　(十五)加强对诊疗服务行为的监管。压实定点医疗机构自我管理主体责任，促进临床合理诊疗，严禁“套餐式”检查检验，严禁定点医疗机构以支付方式改革为由让患者“周期性”出入院，规范诊疗服务行为。强化事前提醒和事中审核智能监管模块应用，对诊疗行为、计费收费、超量开药、超限用药等医疗服务行为进行实时提醒和预警，从源头防止违规行为发生。完善智能监管子系统规则设定，缩短疑点筛查周期并及时向定点医疗机构反馈，提升智能监管效率。

　　(十六)强化定点医药机构内控管理。定点医药机构常态化开展医保政策培训，强化内部管理，规范使用医保基金。定点医疗机构要加强医保政策学习和医风医德教育，引导广大医务人员恪守职业道德，规范诊疗行为，合理检查、合理治疗，不开大处方、不做大检查，尽量使用医保目录内药品耗材和诊疗项目，增强控费意识，切实减轻群众医药费用负担。定点药店要守法规范经营，严禁串换药品，严格进销存管理，认真执行处方流转规定，不做虚假宣传，不诱导患者突击花钱购药，维护参保人合法权益。

　　(十七)持续强化医保基金监管高压态势。充分运用医保大数据分析系统，强化多角度、多维度数据分析，建立健全违规筛查模型，及时推送疑点数据。按照“双随机、一公开”要求，聚焦重点领域，常态化开展现场检查。持续开展省级飞行检查，实现对各统筹区全覆盖。联合相关部门在全省范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理，严防过度治疗、过度检查、过度用药。

　　(十八)强化对实际报销比例情况的监测。进一步完善医保信息系统功能，统一实际报销比例计算口径，加强数据监测并定期向定点医疗机构推送。定点医疗机构合理设定内部考核指标，压实科室责任，每月通报实际报销比例变化情况。提高住院实际报销比例不搞“一刀切”和绝对化，对实际报销比例相对较高，且确实开展合理诊疗、规范医疗服务行为，但未达到既定提升比例的定点医疗机构，允许其做出合理说明;对实际报销比例低，却无合理理由的，列入重点检查范围。

　　(十九)持续加强医保政策宣传。进一步增强医保政策宣传和解读工作的受众面和精准度，合理引导预期，不夸大事实，不吊高胃口，及时回应社会关切，努力营造全社会人人关心医保、人人支持医保的良好氛围。

　　(二十)切实加强组织保障。全省各级医保部门要切实提高政治站位，强化组织领导，统筹协调推动，坚持分类施策，进一步细化实化具体举措，加强政策执行跟踪检查督导。建立定期分析汇报制度，主要负责同志要全面掌握工作进展情况，每月听取政策执行情况汇报，及时解决发现的问题，推动各项措施落实落地。分管负责同志和业务处室要按照职责分工每月分析政策执行情况、工作进展情况和存在的问题，并提出意见建议。

《关于缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距 进一步减轻群众就医负担的若干措施》的政策解读

　　为深入贯彻党的二十大精神和省委、省政府决策部署，持续巩固提高住院实际报销比例“三个1%”行动成效，缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距，到年底实现实际报销比例比2022年提高不低于5个百分点的目标，进一步减轻就医负担，推动更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，河北省医疗保障局印发《关于缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距 进一步减轻群众就医负担的若干措施》(以下称“《若干措施》”)，现将相关内容解读如下：

　　一、起草背景

　　2022年以来，河北省医疗保障局先后印发《关于进一步推动更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”的若干措施》《关于进一步提高实际报销比例、提升医保经办服务便利化水平的若干措施》，群众就医负担进一步减轻，医保经办服务全部实现“网上办”。为从更深层次减轻就医负担，切实让参保群众实实在在感受到医保制度改革红利，制定本措施。

　　二、主要内容

　　《若干措施》共四部分20项内容：

　　第一部分为稳步扩大医保目录，将更多由群众个人负担的医疗费用纳入医保报销范围。主要包括：一是严格执行国家统一医保药品目录和支付范围，落实好谈判药品单独支付工作。二是有序扩大我省医保支付范围，将符合条件的医疗机构制剂和集采医用耗材按程序纳入支付范围。三是提高残疾儿童医疗康复保障水平，将“运动疗法”等14个适用于门诊不需要住院的、治疗类的医疗康复项目纳入6岁(含)以下儿童门诊单独保障范围，同时明确门诊报销比例不低于50%。

　　第二部分为坚持应采尽采，持续推动药品和医用耗材集采扩围提质。主要包括：一是稳步扩大集中带量采购范围。2024年落实集中带量采购药品50种、医用耗材40种。二是及时落实集中带量采购中选结果。三是开展联盟地区集中带量采购。四是规范中药饮片和第二类精神药品挂网，同时规范第二类精神药品挂网采购价格。

　　第三部分为持续优化医保支付管理，提高基金使用效率。一是建立全省统一的病种(组)目录库。推行“同城同病同价”，在不同级别的定点医疗机构间实现同城同病同分值。二是对医疗机构提出的住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，落实特例单议制度。对符合规定的特殊病例重新核定分值或按项目付费。三是探索对精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，按床日付费。四是及时拨付各类医保资金，原则上3月底前完成结算清算，减轻医疗机构资金垫付压力。及时向企业结算集采资金，促进医药企业发展。

　　第四部分为推动医保政策全链条监管，构建“大监管”格局。一是加强对医保目录政策落实情况的监管。常态化开展医保目录内药品、耗材、诊疗项目使用情况监测。严禁定点医疗机构引导患者院外购药，保障参保人员享受医保待遇。二是加强对定点医疗机构采购行为的监管，督促引导医疗机构优先采购并使用中选产品，多家中选的优先采购使用价格较低的产品。三是加强医疗服务项目价格管理，合理有序降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗医疗服务项目价格。四是加强对诊疗服务行为的监管，压实定点医疗机构自我管理主体责任，严禁“套餐式”检查检验，严禁定点医疗机构以支付方式改革为由让患者“周期性”出入院。五是强化定点医药机构内控管理。定点医疗机构要加强医保政策学习和医风医德教育，规范诊疗行为，不开大处方、不做大检查，尽量使用医保目录内药品耗材和诊疗项目，增强控费意识，减轻群众医药费用负担。定点药店要守法规范经营，严禁串换药品，不做虚假宣传，不诱导患者突击花钱购药，维护参保人合法权益。六是持续强化医保基金监管高压态势，持续开展省级飞行检查，实现对各统筹区全覆盖。联合相关部门开展打击欺诈骗保专项治理，严防过度治疗、过度检查、过度用药。七是强化对实际报销比例情况的监测，定期向定点医疗机构推送数据信息。提高住院实际报销比例不搞“一刀切”和绝对化，允许做出合理说明。八是进一步增强医保政策宣传和解读工作的受众面和精准度，及时回应社会关切，努力营造全社会人人关心医保、人人支持医保的良好氛围。九是切实加强组织保障，建立定期分析汇报制度，主要负责同志全面掌握工作进展情况，每月听取政策执行情况分析汇报，及时解决发现的问题，推动各项措施落实落地。分管负责同志和业务处室按照职责分工每月分析政策执行情况、工作进展情况和存在的问题，并提出意见建议。

　　三、《若干措施》的主要意义

　　《若干措施》的出台，有利于进一步提升参保群众实际住院报销比例，减轻就医负担;有利于规范定点医药机构诊疗服务行为，提升医保基金使用效率;有利于推动更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，持续释放医疗保障制度改革效能。