国办发[2015]57号文：《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》解读媒体通气会实录

国发[2015]57号 国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定

　　2014年4月，刘延东副总理视察河南医改工作时强调，要做好城乡居民大病保险工作，切实解决群众“因病致贫、因病返贫”问题。河南省在认真总结试点工作的基础上，省政府常务会议研究出台了《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案》和《河南省城镇居民大病保险实施方案（试行）》，从2014年10月1日起，新农合大病保险实施省级统筹，全省全面推开；从2015年1月1日起，城镇居民大病保险实施省级统筹，全省全面推开。

　　新农合大病保险于2014年9月16日开标确定承办商业保险经办机构，2014年10月1日起在全省全面推开并实行省级统筹和即时结报，实现了资金管理、补偿政策、保障范围、保障年度、结算平台的五个统一。带资金筹集方面：为尽可能确保大病保险受益的公平性，以上年度农村居民人均纯收入作为实行差异化筹资依据，将2015年度筹资标准分三个档次。起付线为1.5万元。城镇居民大病保险统筹考虑各市之间的经济发展及医疗消费水平的差异，2015年在筹资标准上全省设定22元、24元和26元三个档次。起付线为1.8万元。起付线是影响大病保险待遇水平和资金收支平衡的重要因素之一。确定1.8万元主要是考虑了城乡居民可支配收入、患者和医保资金的承受能力。

　　在保障水平方面，河南省城乡居民大病保险均按照患者医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，实际支付比例达到50%以上。截至目前，全省已受理新农合符合大病保险补偿条件的患者16.06万人（其中2015年5.27万人），即时结报大病保险费用8.38亿元（其中2015年2.55亿元）。城镇居民大病保险已向商业保险机构拨付9996万元，用于费用补偿。

　　考虑到城乡居民大病保险工作全面推开后，群众的就医需求可能得以释放，河南省将继续关注大病患者的受益度和基金运行安全问题，逐年调整和完善政策，做好各项政策的紧密衔接，共同发挥好托底保障；加强商业保险机构经办人员培训，不断提升服务能力，同时严格监督管理。同时，好政策宣传解读，充分满足群众的知情权、选择权、参与权。

　　宋树立：请谢谢张主任。请青海省医改办王主任介绍情况。

　　青海省医改办、省卫生计生委副主任 王晓勤：新闻界的朋友们，大家上午好。

　　大病保险关乎千家万户的切身利益，是一项重要的惠民措施和民心工程。众所周知，青海自然环境艰苦，重特大疾病高发，大病是导致城乡居民因病致贫、因病返贫的重要原因之一。青海省委、省政府高度重视，结合省情实际，在2012年上半年研究制定出台了《青海省扩大城乡居民大病保险实施方案》，于2012年12月1日起在全省范围内全面实施该项制度。现将主要做法汇报如下：

　　我省在认真分析、科学测算的基础上研究制定了方案，并一次性在全省范围内全面推开。一是筹资机制。按人均年50元标准统筹建立城乡居民大病医疗保险基金。所需资金从城乡居民医保统筹资金或结余资金中支出，不额外增加参保参合群众的经济负担。二是保障水平。保障对象是城乡居民医保、新农合参保参合人员，保险覆盖所有大病，不以疾病病种区分。住院费用个人自负部分达到起付线5000元的全部纳入大病医疗保险，使大病患者住院费用实际报销比例达到80%，民政救助对象住院费用实际报销比例达到90%以上，五保户、特困户、重度残疾人实际报销比例达到100%。三是统筹层次。我省在基金管理上实行了省级统筹，在经办服务提供上实行分级实施，同分结合，既提高了大病保险抗风险能力，又让群众就近方便获得医保补偿服务。四是承办主体。将全省两市六州划分为两个区域，通过招标方式引入两家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作，运用市场机制，增加行业竞争，提高服务水平。五是基金支付。大病保险保险基金的85%一次性划转，其余15%在每年年初经考核后再予以结算。建立了大病风险调节资金，调节地区间大病医疗保险资金的平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用以及以后年度的政策性亏损。商业保险机构经办费用约占总资金的4%左右，以政府购买服务的方式纳入财政预算，经考核后支付给保险公司。

　　为了保障大病保险工作的顺利实施，我省重点强化了两项工作：一是统一了城乡居民医保的《药品目录》，医疗费诊疗项目目录、高值医用耗材费用报销范围，规范了大病保险报销范围和标准；同时，研究制定了125种大病单病种限额标准，建立了考核评估机制，建立了大病保险年度考核办法。二是加强商业保险机构经办大病服务窗口建设，统一开发信息系统，实现“一站式”结算。

　　经过三年多的实施，我省已累计为14.8万名大病患者支付大病医疗费用6亿多元。大病基金收支基本平衡，资金使用率在95%左右。实践证明，我省大病保险制度深受群众欢迎，大病患者充分受益，群众满意度不断提高，制度运行平稳、可持续，切实减轻了城乡居民的大病医疗负担，提高了群众健康保障水平。

　　谢谢大家。

　　宋树立：谢谢王主任。下面请太仓市医保中心钱主任介绍情况。

　　江苏省太仓市医保中心主任 钱瑛琦：新闻界的各位朋友，大家上午好。

　　我就太仓市大病保险的简要做法汇报如下：

　　2008年初，江苏省太仓市全面整合职工医保、城镇居民医保、新农合，初步实现城乡统筹。并于2009年、2010年全面取消住院封顶管理。实践中我们发现，仍然有一部分重特大疾病患者因病致贫，因此，我们在这个基础上建立了一个以解决因病致贫为核心目标的大病保险制度，现将主要做法汇报如下。

　　一是确定筹资标准。根据以往重大疾病自负费用情况，结合保障目标，根据筹资的可持续为前提，初步测算出大病保险的筹资额，标准为职工医保50元/年，城乡居民20元/年。应该讲，这里有一个数字的倒挂，如果按照完全收支平衡来讲，这个数字可能刚好有点相反，因为城乡居民的基本保障水平低，所需要的资金是多的，我们当初决定根据工业反哺农业、城市反哺农村的互助方式确定筹资。二是确定合规费用。根据重大疾病自负费用的结构，在基本医保目录的基础上，对一些必需的目录外医疗项目（包括药品、诊疗项目、材料）按“保必需、防诱导、除奢侈”的原则，进行了有限扩大，即将大部分目录内政策性自负费用和小部分目录外的自负费用列入大病保险的合规费用。三是确定报销比例。根据已掌握的实际需要补偿自负费用及筹资额度，在细化分段（13个段）的基础上，按比例累进方式，对报销比例进行测算，最后得出53-82%的报销比例。这13个分段是递进的，按2.5的比例递进。四是确定起付标准。按照“收支平衡、略有结余”和基金运行“可持续”的研究，推算出起付标准为1万元。应该说，太仓当时确定1万元，与城乡居民的收入只是一个比例关系。五是确定招标方式。为确保公平、公正、公开，太仓市选择了以公开招标的方式，对商保机构进行招标，经过专家评审，以高分中标。招标内容主要围绕服务、经办、管理等方面，不含有待遇标准和筹资标准，因为这些都是我们政府已经确定好的。