国办发[2015]57号文：《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》解读媒体通气会实录

国发[2015]57号 国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定

　　经过5年的实践，取得了初步的成效。一是因病致贫现象得到有效缓解。2009、2010年，太仓全面取消住院封顶管理后，因病致贫仍时有发生，部分重大疾病的实际结报率低于50%（含职工医保）。建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达到了80%。这是实际结报率，分母是总费用。二是方案的可持续性基本实现。在没有改变筹资标准、起付标准、合规费用、报销比例的前提下，太仓大病保险基金运行平稳，年平均结余率在9.1%，方案的可持续性基本体现；大病保险基金年支付增长率为8.9%，低于医疗消费的刚性增长率，诱导医疗消费基本排除；商保机构在政府经办的指导、监管下，努力履行协议，并获得了一定的服务性利润，多赢格局基本实现。三是监管与服务职能得到提升。引入第三方力量经办大病保险，更重要的意义在于协同政府经办，强化对医疗保险基金使用过程的监管职能和为广大参保人员提供更优质服务的服务职能，实践证明这一愿望正在逐步显现。

谢谢。

　　宋树立：谢谢。刚才七位部门和地方的负责同志都介绍了推进城乡居民大病保险工作的进展情况，接下来的时间他们愿意和大家进行交流。

　　中央电视台：请教两个问题，第一，农村合作医疗与大病保险到底是什么关系？第二，大病保险报销比例到底有多大？如果说农村很困难的家庭，通过大病保险以后，余下的部分，他自己还是负担不起，怎么办？

　　聂春雷：实际上，大病保险是基本医保的拓展和延伸，新农合是基本医保的一部分。所以，农村居民的大病保险就是在新农合基础上开展起来的，它是从新农合里划出一部分资金来开展的，用于解决大病患者高额医疗花费的补偿，也是新农合的拓展和延伸。

　　姚建红：文件对你提的第二个问题作了重点阐述。首先，从文件来讲，医保的报销分三个阶段，第一个是基本医保的报销部分，所有人都有，只要参加新农合、参加城市居民医保，都可以报销，没有任何障碍，国家卫生计生委和人力资源社会保障部分别管新农合和城镇居民医疗保险，只要参加基本医疗保险，都可以报销。去年底全国有10.7亿老百姓参加了新农合和居民医保，只要参加了并符合规定，都可以报销，没有任何限制。

　　第二，跟我们今天介绍的57号文件有关系，如果发生的费用比较多了，就进入第二个阶段，原来叫“二次补偿”，现在没有这个概念，叫大病保险，因为我们管理方式和承办方式发生了重要的变化，不简单的叫“二次补偿”了。有个概念，就是“高额医疗费用”，如果个人在一个年度里累计的合规医疗费用超过了当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入，就进入高额医疗费用阶段，由大病保险进行报销。举例来讲，国家统计局去年公布2014年全国城镇居民人均可支配收入是28844元，农村居民人均可支配收入是10489元，这是全国的数据，这次文件没有说以全国的标准衡量各地，由各省、自治区、直辖市和新疆建设兵团来确定什么叫合规医疗费用。大病保险有个重要的目标，就是要防止家庭发生灾难性医疗支出，这也是借鉴了世界卫生组织的概念，什么叫家庭灾难性医疗支出呢？就是当一个家庭中用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%，就认为这个家庭可能发生家庭灾难性医疗支出。为了防止发生家庭灾难性医疗支出，我们反推，用“高额医疗费用”的概念，就是不要超过当地统计部门公布的上一年度人均可支配收入。今年的文件写了，2015年合规医疗费用报销比例要达到50%以上。

　　接下来进入第三个阶段，要强调各项保障制度之间的衔接。我们国家有很多保障制度，一是基本医保，每个人只要愿意参加，基本都有；二是大病保险，我们有很多规定；三是我们还建立了应急救助制度，就是在紧急情况下，如果没有人给他出钱，我们从去年建立了这个制度，就是对传统意义上的“三无”病人，比如我突然发病了，又没有带钱，我是北京人，但是我晕倒在河南，这个时候这个制度就发挥作用了，由政府垫付费用，政府来帮他解决这个难题。还有慈善、商业保险，各种制度相互衔接。如果发生您刚才说的情况，那么就由医疗救助制度帮他解决困难和问题。

　　中国日报：请问袁主任，引入商业保险机构承办大病保险，商业保险机构会不会获知所有参保人员的信息？假如能获得的话，如何保证参保人员的信息不被他们所滥用？

　　袁序成：应该说，商业保险机构要真正地把大病保险做好，确实在数据的测算等方面需要比较全面的、客观的数据，才能更好地做好承办服务工作。你提到的信息保护问题确实是非常关键的，包括人社、卫计委、社会各界都特别关注投保人信息的安全和保护问题。文件里也明确提出要加大信息保护的力度，对违反有关信息安全要求的，要严厉进行处罚。保监会也一直在关注这个问题，我想，我们下一步在加强监管过程中要把保护投保人信息作为一项重要的监管制度，确保投保人信息安全，防止泄漏，甚至被商业所提高。谢谢。

　　南方都市报：第一个问题，50%的比例，2012年就已经提出了，为什么几年来没有实现这个目标，困难在哪里？第二，有专家说，如果要实现50%的报销比例的话，人均筹资要达到40块钱左右，现在像河南，只有二十几块钱，据我了解，像广东这么有钱的地方，也只有二十几块钱，是不是这样的？能不能解释一下？

　　姚建红：你刚才说的不到50%是对照上一个文件，就是2012年发改委、人社、保健、卫生部、民政部等六部门的文件，你对比一下，还是有变化的，我们当时说是不低于50%，这次文件叫“以上”，文件表述发生变化了。

　　第二个问题，关于筹资的问题，你说的是对的，去年卫生计生委和人保部调查以后，大病保险平均每个人筹资是20块钱左右。但今年的情况不大一样，因为今年的筹资和去年相比有很大幅度的增长，比如去年政府给城镇居民医保和新农合的人均补助是320块钱，今年是380元，光政府投入就增加了60元/人，同时要求个人缴费也有所增加，去年平均个人缴费是90块钱，今年要求增加到120元，也就是个人缴费要增加30块钱。今年医保的收支水平和新农合有很大增长，政府增长60块钱，个人缴费增加了30块钱，总数增加了90块钱，我们要求大病保险全面推开，资金上是没有问题的，有关部门做过反复的测算，在2015年底之前实现全面推开的目标应该是没有问题的。

　　中央人民广播电台：刚才我听得不是太清楚，姚建红司长说，个人缴费的比例和政府投入的比例会有所增加，之前的前提不是说在医保资金结余中拨付一部分吗，是不是有点矛盾？