国办发[2015]57号文：《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》解读媒体通气会实录

国发[2015]57号 国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定

　　姚建红：我解释一下。第一个概念是今年医保总筹资比去年增加了90块钱/人，其中政府增加60元/人，个人缴费增加30元，因为我们国家医保主要是两个筹资渠道，一个是政府投入，二是个人出资。

　　第二个概念，大病保险是基本医保制度的组成部分，不是另外再列一个制度，这个钱就来自基本医保基金。

　　第三个概念，文件中提出，如果基本医保基金有结余，就把钱用于购买大病保险，如果没有结余，就从年度医保基金中予以安排。也就是说，我们新增的90块钱，因为今年医保资金达到人均500元左右，从500元当中拿出一定比例的钱用于购买大病保险。

　　新农合和城市居民医保报销该怎么报还是怎么报，不管你得什么病、花多少钱，只要按照当地医保部门的规定，先报销，目前政策范围内报销比例大概是70%以上，实际报销比大概是50%，这是第一个概念。第二，你报完了之后，如果自负的费用比较多，就进入大病保险阶段，就是我刚才反复强调的问题，大病保险有个“高额医疗费用”的负担，以年度作为单位，个人在年度里的合规医疗费用超过了当地统计部门公布的上一年度城镇居民和农村居民人均可支配收入，就进入大病保险的报销范围，这个报销50%以上。我对几个概念再解释一下。

　　第一是“合规医疗费用”，比如看病花了10万块钱，基本医保已经报了5万块钱，剩下还有5万，不是这5万都进入大病保险，而是报合规医疗费用。文件中把制度合规医疗费用的权限给了地方，因为我们考虑各地方的医保筹资能力、大病保险保障水平和当地经济社会水平以及大病发生率不一样，所以让各个省、自治区、直辖市和新疆建设兵团自己规定合规医疗费用是什么概念。有的地方规定和基本医保一致，有的地方拓宽了一些，像太仓，把目录之外的一小部分费用作为合规医疗费用，这个权利在地方自己来规定。

　　陈金甫：比如基本医疗保险按照规定报了10万，还有10万，这10万按照政策范围或合规费用，其中有8万是在范围里面的，这8万正好超出当地的人均可支配收入，就进入报销范围，再报50%。当然后台都是一单操作的。

　　姚建红：文件鼓励一站式报销，有的地方做到了，有的地方正在做。

　　陈金甫：实际上，在整个累计费用中，一般来说做不到即时报销，因为要一年累加起来达到报销额度。

　　钱瑛琦：我们太仓对合规费在基本目录基础上进行了一定扩大，因为当时我们认为，如果说不扩大基本目录，这个制度就没有太大的必要，如果不放大额度或者提高报销比例，就不需要做大病，因为功能完全是一样的，前面讲过，因为我们已经取消了封顶管理，100万、200万我们都报，但是因病致贫现象还没有解决，什么问题？有一种客观现象，目录外自负费用的比例是随着医疗总费用的增加而提高的，也就是说，10万块钱可能是20%，到了50万，可能变成40%、50%，到了100万，可能变成60%。假如变成50万的话，医保目录只有40%，报20万，自己负担30万，你就是报100%，他的实际报销比例最多就是50%，所以在这个基础上，我们扩大了一些目录。应该讲，这个合规费用在国家层面上是比较难以确定的，我们太仓当初花了很长时间，查阅了大量大病的病案，才把它确定下来。我在介绍做法时反复讲到“算”、“测算”、“推算”，好多都是算出来的。

　　姚建红：有两个词，一个是“政策范围内报销比”，一个是“实际报销比”，实际上这是两个概念。比如10万块钱，虽然你只报了5万块钱，5万除以10万是50%，叫实际报销比。但是还有不属于报销范围的费用，政策范围报销比可能已经是70%了。比如10万块钱当中，有2万块钱不属于报销范围，那就以8万块钱作为基数，我们报70%，报了5.6万，政策范围报销比就是70%。

　　还有一个词是“合规”，就是这10万块钱，只报了5.6万，你自己花了4.4万，符合要求的可以进入大病保险。4.4万当中可能有1万块钱不合乎规定，扣掉以后，对合规费用再报50%以上。

　　陈金甫：我们讲缴费要合理，实际上就是要以收定支，你的支付保障就要合理，所以我们提出“基本保障”的概念。基本保障针对部分群体因大额医疗费用产生的因病致贫，我们就继续通过大病保险予以托底，这个托底还不能完全托底，所以还要加上医疗救助等。这种安排不是说所有费用、所有项目都可以纳入医疗保险，报得越多越好，不是这个概念，不能简单算帐。这个文件主要还是解决重点人群的费用。

　　王晓勤：我们青海是这样，首先，我们的合规范围调整为一个标准，在2011年的时候，就把新农合和城乡居民合并为城乡居民，我们做到了五个统一，管理部门统一、报销范围统一，太仓讲他们的合规范围扩大了，我们现在城乡居民享受的合规范围和职工医保是一致的，所以青海是统一一个政策，医保政策是一个，不滚是职工医保还是城乡居民医保，这样就扩大了合规的范围。相应地说，按照姚司长解释的比例，报销就会更多一些。

　　在制定救助政策的过程中，我们把肿瘤病人的单病种核算按照临床路径和三年积累测算，把基本的靶向药物治疗费用纳入单病种的总费用。因此可以说，这个报销除了基本医疗、大病救助、民政救助、商业保险，同时还有单病种费用的结算办法，通过“组合拳”来提高报销比例，减轻患者的负担。

　　妇女报：第三项“做好衔接”方面，不知道是不是参加了基本医保的参保人，他的高额费用超过上年度统计的人均可支配收入以后，是不是就可以受惠大病保险、应急救助这一系列政策，即所谓的“一站式”结算，还是说参保人还需要办各种手续才能享受？

　　姚建红：从政策上来讲，57号文件规定，只要参加基本医保的，只要符合规定，自动就享受大病保险待遇了，不存在入了医保还要再入个大病保险这个程序，可以说是“自动获得大病保险待遇”，制度衔接上没有任何障碍。

　　追问：有时间表吗？

　　姚建红：2015年底。2012年6部门发了关于开展城乡居民大病保险的意见，那是试点，有的地方没有覆盖，今年我们要求在2015年底前要覆盖所有的城乡居民医保参保人。比如一个省有10个地市，过去只有2个地市做了试点，还有8个地市不是试点，今年就不是试点了，不管你原来覆盖几个地市，今年年底之前都要覆盖所有的参保人。应急救助也是，只要符合条件就可以享受。

　　从服务上来说，有些地方做得很好，有些地方还有进一步提升的空间。陈金甫司长说了，我们的大病保险是以年度费用核算的，如果你只看了一次病，这一次可能不符合大病保险待遇，但如果一年生了5次病，加起来符合条件了，就能享受大病保险的待遇。文件写得很清楚，是以个人年度累计负担费用超过一定标准，就享受大病保险待遇。所以一方面要鼓励方便老百姓，另外一方面，它是个年度结算。